Aparato Digestivo III

 

Páncreas

Anomalías Congénitas

• Agenesia. Es la ausencia complete del páncreas; no es muy frecuente. Está asociado a unas malformaciones incompatibles con la vida. 
• Páncreas dividido (Páncreas divisum). Es la alteración congénita clínica significativa más frecuente del páncreas. Se debe a un fallo en la fusión de los sistemas ductales de los primordios pancreáticos ventrales y dorsales. Como consecuencia, la mayor parte del páncreas (formado por el primordio dorsal) drena a través del conducto pancreático dorsal y papel menor. El conducto de Wirsung, que normalmente es el conducto principal, es muy corto y solo drena una pequeña porción de la cabeza a través de la papila principal de Vater. La estenosis relativa producida por la gran cantidad de secreciones pancreáticas que pasan a través de la papila meno r predisponen a los pacientes con páncreas dividido a desarrollar pancreatitis crónica. 
• Páncreas anular. Es un patología relativamente rara y normalmente asociada a otras. Se desarrolla embriológicamente cuando una parte del primordio pancreático ventral se queda fija, mientras la otra parte rodea al duodeno. Cuando esta porción del primordio ventral se fusiona con la cabeza del páncreas, se forma un anillo de t. pancreático normal que rodea la segunda porción del duodeno. El páncreas anular se puede presentar en fases precoces de la vida o en el adulto con signos y síntomas de obstrucción duodenal (distensión gástrica y vómitos). 
• Páncreas ectópico. Es la presencia de tejido pancreático localizado fuera del páncreas. Generalmente, estas nuevas localizaciones son el estomago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel e íleon. Suelen ser restos de pequeños tamaño, formados por ácinos pancreáticos y glándulas con la presencia ocasional de islotes de Langerhans. Pueden producir dolor por inflamación, incluso pueden inducir un sangrado en la mucosa. Además son localización de tumores de los islotes.

Pancreatitis

La pancreatitis es la inflamación del páncreas asociada a una lesión del parénquima exocrino. Sus manifestaciones clínicas oscilan en gravedad, desde una enfermedad leve que remite espontáneamente, hasta un proceso inflamatorio agudo mortal en potencia, y su duración varia desde un ataque transitorio hasta la pérdida permanente de su función. Puede ser:

1. Aguda: Lesion reversible del parenquima pancreatico asociado a inflmacion. Las enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo explican alrededor del 80% de los casos en los países occidentales. El cociente ente el sexo masculino y el femenino es de 1:3 en el grupo de trastornos de las vias biliares y de 6:1 en los que sufren alcoholismo. Patogenia:

• Obstrucción del conducto pancreático: Los cálculos biliares o el barro biliar enclavados en la región de la ampolla de Vater pueden incrementar la presión ductal intrapancreática y determinar la acumulación de un líquido cargado de enzimas en el intersticio.
• Lesión primaria de las células acinares. Este mecanismo interviene de forma más evidente en la patogenia de la pancreatitis aguda causada por determinados virus, fármacos y un traumatismo directo sobre el órgano, así como en las pancreatitis agudas secundarias a isquemia o shock.
• Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de las células acinares. Esta proenzimas alen inadecuadamente al compartimento intracelular que contiene hidrolasas lisosómicas, se activan y lisan los lisosomas, liberando todo su contenido.

Pancreatitis crónica

Se define como una inflamación del páncreas con destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del parénquima endocrino. La distinción entre pancreatitis crónica y aguda radica en el deterioro irreversible del funcionamiento pancreático en la crónica. La causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el consumo excesivo y sostenido de alcohol. Otras causas pueden ser:

• Obstrucción duradera del conducto pancrático por pseudoquistes, cálculos, traumatismos, neoplasias o páncreas dividido.
• Pancreatitis tropical.
• Pancreatitis hereditaria, ocasionada por mutaciones de la línea germinal en PRSS1(gen del tripsinógeno catiónico) o SPINK1 (gen del inhibidor de las serinproteasa de tipo Kazal- 1).
• Mutaciones en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Su presencia disminuye la secreción de bicarbonato en las células ductales del páncreas, lo que favorece los tapones proteícos y la aparición de la pancreatitis crónica.

Patogenia

Los fenómenos que se han propuesto para explicar una pancreatitis crónica son los siguientes:

• Obstrucción ductal por concreciones. Se cree que parte de los se agentes responsables de la pancreatitis crónica aumentan la concentración de las proteínas en el jugo pancreático. Su intervención cra los tapones ductales típicos de la pancreatis crónica alcohólica.
• Efectos tóxicos. Las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico sobre las células acinares.
• Agresión oxidativa. Suscitada por el alcohol, puede generar radicales libres en las células acinares, lo que provoca la oxidación de los lípidos en las membranas y la activación de distintos factores de transcripción (AP-1 Y NF-KB)que, a su vez, inducen la expresión de quimiocinas que atraen a mononucleares.

Tumores pancreàticos

En el páncreas pueden desarrollarse tumores tanto benignos como malignos y tanto en el páncreas endocrino como exocrino.

• Tumores pancreáticos exocrinos

La mayoría de los tumores de páncreas exocrino son neoplasias glandulares, sólidas y malignas, a las que se le designa de forma general como carcinoma de páncreas. No obstante, algunos de ellos son quísticos, y pueden ser lesiones benignas, limítrofes y malignas.

Tumores quísticos

Representan menos del 5% de todas las neoplasias malignas pancreáticas y son más frecuentes en mujeres de 60 años. Suelen afectar al cuerpo y a la cola y se manifiestan como masas indoloras de crecimiento lento.
Algunos son quísticas multiloculares, llenas de secreciones mucinosas, los tumores quísticos mucinosos o cistoadenomas mucinosos. Pueden ser tumores benignos, de malignidad intermedia y malignos. Macroscópicamente son masas redondeadas, bien delimitadas, con superficie extrerna grisácea y lobulada. Al corte se observan espacios quisticos uniloculados rellenos de mucina espesa y pegajosa. A nivel microscópico son quistes revestidos por células epiteliales columnares mucinosas sin atipia celular o con atipia de grado intermedio.   

El tumor sólido- quístico (papilar-quístico)

Es un tumor poco frecuente que afecta sobre todo a niñas adolescentes y a mujeres menores de 35 años. Se trata de un tumor grande, redondeado, bien circunscrito, que muestra zonas sólidas y quísticas. Histológicamente, las células tumorales son pequeñas y uniformes, y tienen un citoplasma eosinófilo finamente granular. Crecen formando capas sólidas o proyecciones papilares, causan molestias y dolor abdominal y suelen curar con la extirpación.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Tumor pancreático intraductal formado por proliferaciones papilares de células epiteliales productoras de mucinas que tienen alguna diferenciación gastroentérica. Son raros con una prevalencia del 1%. Son más frecuentes en varones.

• Tumores páncreas endocrino

En comparación con los tumores del páncreas exocrino, los de las células de los islotes son raros. Son más frecuentes en los adulros y pueden afectara a cualquier zona del páncreas, surgiendo en el interior del tejido pancreático o en los tejidos inmediatamente peripancreáticos. Su aspecto es similar a los tumores carcinoides de cualquier otra localización del aparato digestivo.

Los tumores de los islotes pueden ser únicos o múltiples y benignos o malignos, pudiendo metastatizar estos últimos en los ganglios linfáticos y en el hígado. Cuando son múltiples puede estar cada unos de ellos formado por un tipo celular distinto. Lo habitual es que produzcan enzimas pancreáticas, pero pueden ser totalmente afuncionantes.

Hiperinsulinismo (Insulinoma)

Los tumores más frecuentes son los de las células beta, que pueden fabricar tal cantidad de insulina como para producir una hipoglucemia clínicamente significativa.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas)

La excreción excesiva de gastrina suele tener su origen en tumores productores de dicha hormona (gastrinomas) que pueden desarrollarse tanto en el duodeno como en el propio páncreas. Morfología: Más de la mitad de los tumores productores de gastrina muestran infiltración local o han metastatizado ya en el momento de ser diagnosticados. En algunos casos, se encuentran en pacientes con otros tumores endocrinos. Al igual que los secretores de insulina, estos son histológicamente anodinos y rara vez muestran una anaplasia importante. Este síndrome puede producir úlceras pépticas debido a la secreción extrema de ácido gástrico.

Los tumores de células alfa (glucagonomas)

Se asocian al ascenso de las concentraciones séricas de glucagón. Son más frecuentes en mujeres peri o postmenopáusicas y se caracterizan por unos niveles plasmáticos de glucagón extraordinariamente alto. Tumores de células gamma (somatostatinomas) son extraordinariamente difíciles de localizar antes de la intervención. Se caracterizan por unos niveles plasmáticos elevados de somatostatinas.

Carcinoma del pancreas

La influencia ambiental más importante es el tabaco, ya que sus tasas de incidencia son varias veces superiores en los fumadores, que en los que no lo son. Se han propuesto otros factores ambientales, como la ingestión crónica de alcohol, y el consumo de dietas hipercalóricas ricas en grasas, pero no ha podido establecerse que se trate de factores constantes.

El cáncer pancreático afecta con frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica.En más del 90% de los cánceres pancreáticos se encuentran mutaciones puntuales en el codón 12 de K-ras y en el 60-80% de ellos existen mutaciones de p53. Parece que las mutaciones de K-ras son el primer acontecimiento, ya que son frecuentes en los enfermos con pancreatitis crónica.

 Clínica

Los carcinomas de páncreas pasan inadvertidos hasta que su crecimiento produce alteraciones en las estructuras vecinas. El dolor comienza cuando erosionan la pared posterior del abdomen y afectan a las fibras nerviosas de la zona. Éste suele ser el primer síntoma, pero en el momento en que se encuentra, el cáncer suele ser ya incurable.
La mayor parte de los carcinomas de la cabeza se asocian a ictericia, pero es raro que este signo llame la atención hacia un cáncer infiltrante en una fase lo bastante temprana. La pérdida de peso, la anorexia y el malestar y la debilidad generalizadas tienden a aparecer cuando la enfermedad está en estadios avanzados.

Fibrosis quistica

La fibrosis quística,es la enfermedad autosómica recesiva mortal más frecuente en la población de raza blanca. Es característicamente más rara en sujetos asiáticos y negros. La FQ se caracteriza por un defecto generalizado en el proceso de secreción de todas las glándulas exocrinas. De hecho, la existencia de unas secreciones mucosas anormalmente viscosas que bloquean las vías respiratorias y los conductos pancreáticos justifica las dos manifestaciones clínicas más importantes de la enfermedad: las infecciones pulmonares crónicas y recidivantes y la insuficiencia pancreática. Además, aunque la estructura de las glándulas sudoríparas exocrinas es normal, y así se conserva durante toda la evolución de esta enfermedad, una alteración bioquímica característica y constante de la FQ es la elevada concentración de cloruro de sodio en el sudor.

Hígado  

Insuficiencia Hepática

 Es la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía, que puede ser el resultado de una destrucción masiva del hígado (insuficiencia hepática fulminante) responsable de 2000 en US. La hepatopatía terminal se produce por la destrucción insidiosa de los hepatocitos o por ondas definidas repetitivas de daño parenquimatoso.

 En caso de disfunción hepática grave, la insuficiencia hepática se desencadena por la presencia de enfermedades intercurrentes.

 Sea cual sea la secuencia, es necesario perder el 80-90% de la capacidad funcional hepática antes de que aparezca la insuficiencia hepática. El trasplante es la mejor esperanza, la mortalidad sin este es del 80%.

Alteraciones que causan insuficiencia hepática:

•       Insuficiencia hepática aguda: enfermedad hepática aguda que se asocia a encefalopatía en los 6 meses siguientes al diagnóstico inicial. Se debe a una necrosis hepática masiva, principalmente inducida por fármacos o toxinas. El paracetamol es responsable del 50% de los casos en US. La exposición de halotano, ATBs (rinfampicina o isoniacida), antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa), productos químicos industriales (tetracloruro de carbono) y el envenenamiento por setas (Amanita phalloides) representan el 14%. El HAV del 4%, el HBV del 8% y la hepatitis autoinmunitaria y otras causas desconocidas del 15%. *El HCV sólo causa necrosis hepática masiva raramente.

•       Hepatopatía crónica: es la vía más frecuente y es el punto final de una hepatitis crónica inexorable que termina en cirrosis.

•       Disfunción hepática sin necrosis evidente: los hepatocitos pueden ser viables, pero incapaces de efectuar su función metabólica normal (intoxicación por tetraciclinas, esteatosis hepática aguda del embarazo).

Clínica

 Los signos son consecuencia del fracaso de los hepatocitos para realizar sus funciones:

•       Ictericia.

•       Hipoalbuminemia -> Edema periférico.

•       Hiperamonemia -> Encefalopatía.

•       Fetor Hepático: olor característico del cuerpo mohoso o dulce y agrio. Debido a la formación de mercaptanos por acción de las bacterias digestivas sobre la metionina por derivación portosistémica.

•       Eritema palmar, angiomas en araña, hipogonadismo y ginecomastia: debido al deterioro del metabolismo de los estrógenos y la hiperestrogenemia.

•       Coagulopatía: deterioro de la síntesis de factores de coagulación –> hemorragia digestiva masiva (la absorción intestinal de la sangre es una sobrecarga más al hígado).

*La muerte se produce en semanas o meses.

Complicaciones Asociadas:

•       Encefalopatía

•       Síndrome Hepatorrenal

•       Síndrome Hepatopulmonar

Cirrosis

 Ocupa la duodécima causa de muerte en US y es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. Sus causas más comunes son el alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica; también son causa la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro.

Morfología:

 Es una etapa final de la hepatopatía crónica y se define por:

1. Tabiques fibrosos en puentes (cicatrices) que unen los espacio porta entre sí y los espacio porta con las venas hepáticas terminales. La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado.
2. Los nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos rodeados por la fibrosis con diámetro variable (<0.3cm o micronódulos a varios centímetros o macronódulos). Es consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos.
3. Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado (*la lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis).

Patogenia:

 Los procesos centrales son la muerte de los hepatocitos, el depósito de matriz extracelular y la reorganización vascular.

 El colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse (ocupado por colágeno IV) creando tractos septales fibróticos y se acompaña de la perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales (capilarización de sinusoides) que lleva al deterioro de la función de los sinusoides.

 Formación de nuevos canales vasculares en los tabiques que conectan los vasos en la región portal con las venas hepáticas terminales creando un cortocircuito para la sangre procedente del parénquima.

 El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrogenas, pero hay otros tipos de células como fibroblastos portales, fibrocitos y células derivadas de las transiciones epiteliomesenquimatosas que también producen colágeno. La proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en los miofibroblastos se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremente de PDGFR-β (factor β de crecimiento derivado de plaquetas) en las células estrelladas. Al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos liberan citosinas y quimiocinas que modulan la expresión génica de las células estrelladas, como el TGF-β y sus receptores, la metaloproteinas

a 2 y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2. La contracción de los miofibroblastos se estimula por la endotelina 1.

Origen de los estimulos de la activación de las células estrelladas:

•       Inflamación crónica, con producción de citosinas inflamatorias (TNF, linfotoxina e IL-10) y productos de peroxidacion lipídica.

•       Producción de citosinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de las vías biliares.

•       En respuesta a las alteraciones de la MEC.

•       Estimulación directa de las células estrelladas por las toxinas.

Durante todo el proceso del daño y fibrosis en el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los tabiques. El resultado es un hígado fibrótico y nodular con hepatocitos isquémicos e imposibilitados de verter sus productos hacia el plasma. También hay obliteración de los conductos biliares con la consiguiente ictericia.

Clínica:

 El 40% de los pacientes cirróticos se mantienen asintomáticos hasta etapas finales.

 Los síntomas suelen ser inespecíficos: anorexia, pérdida de peso, debilidad y en casos avanzados los signos y síntomas de la insuficiencia hepática.

 Puede aparecer insuficiencia hepática incipiente o franca, precipitada por la carga metabólica superpuesta en el hígado, normalmente como consecuencia de una infección sistémica o hemorragia gastrointestinal.

 Los desequilibrios del flujo sanguíneo pulmonar conducen al deterioro grave de la oxigenación (síndrome hepatopulmonar).

 El mecanismo último de muerte en los pacientes cirróticos es uno de los siguientes:

•       Insuficiencia hepática progresiva.

•       Complicación relacionada con la hipertensión portal.

•       Desarrollo de un carcinoma hepatocelular.