VULVA Y VAGINA
Anomalías congénitas
*Quistes de Gartner: en paredes laterales de la vagina. Contienen líquido, derivan de coductos excretores. Son restos del conducto de Wolf.
Inflamaciones (Vulvovaginitis):
*Enfermedad Inflamatoria pélvica EPI: es una infección que comienza en vulva y vagina y puede extenderse al resto de órganos genitales. Agentes:
1)Gonococo: es el mas frecuente. La infección comienza en la glándula de Bartholin. El contagio es por vía sexual. El gonococo asciende por mucosas.
2)Chlamydia y mycoplasma, por contagio sexual.
3)Clostridium perfringes, estafilococo. Aparecen después del parto o aborto. Ascienden por venas y linfáticos.
Evolución: producen supuración, primero hay vulvovaginitis, después endometritis, salpingitis y ooforitis.
Clínica: fiebre, dolor pélvico, trastornos intestinales y menstruales.
Complicaciones: peritonitis - íleo por adherencias - bacteriemia - infertilidad.
*Bartholinitis: inflamación de la glándula de Bartholin. Es mas frecuente por el gonococo. Si se bloquea su conducto excretor principal, se produce el quiste de Bartholin, que mide hasta 3 o 5 cm. Producen dolor y molestias locales.
*Candida
*Mycoplasma
*Linfogranuloma venéreo----> por chlamydia trachomatis. Afecta ganglios perigenitales donde produce supuraciones, con el tiempo sufren fibrosis. Pueden dejar secuelas como esterilidad.
*Molusco contagioso----> poxvirus
*Trichomona vaginalis----> protozoo
*Vestibulitis vulvar: inflamación crónica de las glándulas vestibulares.
Distrofias vulvares: grupo de lesiones inflamatorias de la vulva, cuya característica es la posibilidad de ser precancerosas. Se presentan como placas blanco - opacas con excoriaciones pruriginosas.
*Liquen escleroso (Craurosis vulvar) hay atrofia del epitelio, esclerosis subepitelial y se acompaña de infiltrado inflamatorio crónico y degeneración hidrópica de c basales. Se presentan como placas grises con bordes como pergaminos. Los labios están atróficos.
Etiología desconocida, podría ser por falta de estrógenos, ya que es mas frecuente en postemenopausia, u otra posibilidad, autoinmune.
*Hiperplasia escamosa: hiperplasia del epitelio de revestimiento (acantosis) con hiperqueratosis, se acompaña de infiltrado inflamatorio crónico en la dermis. En bajos porcentajes hay atipía epitelial, siendo casos precancerosos. Patogenia: por irritantes crónicos.
Tumores
-Benignos:
*Hidradenoma papilar: nódulo que se desarrolla en labios mayores. Se origina a partir de glándulas sudoríparas. Es semejante a un papiloma intraductal de la mama. Puede ulcerarse, por eso no confundirlo con un carcinoma.
-Malignos de vulva:
*Carcinoma Epidermoide (85%): Se presenta a partir de los 60 años. Predisponentes:
1)Infecciones por HPV de alto riesgo 16 y 18
2)Lesiones displásicas vulvares VIN (neoplasia intraepitelial vulvar)
3)Distrofias vulvares
Se divide en 2 grupos:
-Asociado a HPV: comienzan con placas blanco grisáceasm que luego se ulceran. Hsitología: muestran invasión intraepitelial y pueden ser bien diferenciados (verrucosos) o mal diferenciados (basaloides).
-Asociado a distrofias vulvares: son nódulos en un fondo inflamatorio. Histología: son bien diferenciados, muestran queratinización.
Metastatizan a ganglios regionales (inguinales), luego ilíacos y por vía hemática a pulmón e hígado.
Clínica: dolor, prurito, exudación.
*Enfermedad de Paget extramamaria: se presenta en labios mayores como una zona eritematosa con costrasm pruriginosa con engrosamiento subyacente palpable. Histología: c diagnósticas de Paget, son c ricas en mucopolisacáridos que se rodean de un halo claro periférico. Son muy anaplásicas, representan a las c epiteliales primitivas. Esta lesión también se puede ver en mama, en ésta infiltra mas rápido.
*Melanoma: rarom entre 60 y 70 años. Se lo diferencia de Paget porque es + con Acs contra la proteína s100 y carece de mucopolisacáridos.
-Malignos de vagina:
*Carcinoma Epidermoide (95%): en mayores de 50 años. Raro, es mas frecuente que un epidermoide de cuello invada vagina.
Predisponentes:
1)HPV
2)Lesiones displásicas VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal)
Evolución: se presenta como una placa, mas frecuentemente en región posterosuperior de la vagina, desde aquí invade vejiga, recto, cuello de utero. Luego metastatiza a ganglios regionales, si ocupa los 2/3 inferiores de vagina, va a los inguinales, si ocupa el 1/3 superior, a los ilíacos.
Clínica: leucorrea, fístulas urinarias o rectales.
*Adenocarcinoma: raro, entre los 15 y 20 años de edad. El predisponente es el consumo de DES (dietilestibesterol), por parte de su madre por amenzada de aborto. Se da en la pared anterosuperior de la vagina. Formado por c cargadas de glucógeno. Su precursor es la adenosis vaginal, donde el epitelio cilíndrico glandular mulleriano aparece debajo del escamoso y lo sustituye, es productor de moco. Los focos de adenosis son rojos y contrastan con el rosa de la mucosa vaginal.
CUELLO UTERINO
*Cervicitis: inflamación del cuello uterino. Predisponentes: multiparidad - coito - ingesta prolongada de ATB - ingesta de ACO - falta de estrógenos. Pueden ser:
-Específicas: de transmisión sexual y producen cambios morfológicos particulares. Son sintomáticas.
-Inespecíficas: producidas por bacterias comensales de la vagina.
Según morfología se dividen:
Cervicitis aguda: comienza en exocervix, hay edema del estroma con infiltrado inflamatorio de PMN, hay erosiones en la mucosa con desprendimientos focales de epitelio. Puede extenderse a endocervix.
Cervicitis crónica: mas frecuente. El infiltrado inflamatorio es de mononucleares. Por la inflamación se produce un avance de la mucosa del exocervix (epitelio escamoso), hacia endocervix, ésto bloquea los conductos excretores de las glándulas endocervicales y sufren dilatación quística (quistes de Naboth) es una metaplasia escamosa a partir de las c de reserva de la zona de transformación. Hay úlceras mucosas.
Complicaciones: estenosis del orificio cervical, genera infertilidad.
Tumores
-Benignos:
*Pólipos endocervicales: son tumoraciones inflamatorias frecuentes, pueden asociarse a cervicitis crónica. Aparecen entre los 40 y 50 años. Nacen dentro del canal endocervicaly pueden sobresalir por el orificio externo. Histología: estroma con glándulas endocervicales dilatadas. Clínica: producen hemorragias anormales que pueden hacer sospechar de un tumor maligno. Curan con extirpación.
-Malignos:
*Carcinoma de Cuello uterino: se da a partir de los 20 años. El pico es a los 45.
Predisponentes:
-HPV
-Inicio temprano de relaciones sexuales
-tabaco
-multiparidad
- uso de ACO
-genéticos, asociados HLA
Patogenia: comienza a partir de lesiones precursoras en la zona de lucha de epitelios, y los primeros cambios se dan en la zona basal donde hay atipía. Con el tiempo se van reemplazando los estratos superiores hasta llegar al carcinoma in situ.
Evolución: infiltran el cervix y obstruyen el orificio externo, crecen hacia el fondo del útero. Invaden estructuras adyacentes (vejiga, vagina, recto). Metastatiza a ganglios regionales: ilíacos, periaórticos, y por último, por vía saguínea: hígado, pulmón, huesos.
Clínica: hemorragias anormales, leucorrea, dolor o sangrado durante el coito.
Método diagnóstico: PAP, colposcopía, biopsia, tomografías. Tipificación de HPV.
Estadíos:
0) carcinoma in situ
1)limitado al cuello uterino
1a) carcinoma preclínico, diagnosticado sólo por microscopía
1a1) carcinoma microinvasivo (invade el estroma np mas de 3mm de profundidad y no mas de 7 mm a nivel horizontal)
1a2) invade el estroma mas de 3mm, pero no mas de 5mm y no mas de 7mm a nivel horizontal.
1b) invasión que supera las medidas anteriores, pero limitado al cuello.
2) mas alla del cuello: no alcanza la pared pélvica, afecta a vagina, pero respeta su tercio inferior.
3)se extiende a la pared pélvica: afecta el tercio inferior de la vagina
4) metastasis a distancia.
CUERPO Y ENDOMETRIO
*Endometritis aguda: poco frecuente. Producidas por bacteriasm después de parto o aborto por retención de productos de la concepción. Infiltrado de neutrófilos en intersticio. Se resuelve eliminando por legrado los fragmentos retenidos
*Endometritis crónica: causas:
1)EPI
2) retención crónica de los productos de la concepción
3)uso de DIU
4)TBC milliar a partir de salpingitis
5)Inespecífica: se sospecha de clamydia
El infiltrado inflamatorio es de mononucleares, con la presencia de c plasmáticas.
Clínica: dolor, exudación, hemorragias anormales.
*Adenomiosis: presencia de nidos de endometrio en el miometrio. Causa desconocida, sería por un crecimiento anormal descendente. Para el diagnóstico, estos nidos deben estar 2 o 3 mm por debajo de la capa basal del endometrio. Macroscópicamente, engrosan la pared del útero, parecen pequeños quistes múltiples. Clínica: producen dolor pélvico, dolores menstruales intensos.
*Endometriosis: presencia de glándulas o estroma endometrial en localizaciones anormales fuera del útero. Las localizaciones mas frecuentes son ovarios, ligamentos uterinos, tabique recto vaginal, peritoneo, cicatrices de leparotomía, localizaciones raras( ombligo,vulva, nariz, ganglios, pulmón). Se da entre los 30 y 40 años. Patogenia: 3 teorías:
1) Teoría de la regurgitación: durante a menstruación podría regurgitar endometrio por las trompas y se podría implantar en diversos puntos
2) Teoría metaplásica: la endometriosis sería producto de una metaplasia a partir del epitelio celómico.
3)Teoría de la diseminación linfohemática: intenta explicar localizaciones anormales como ganglios, pulmón, etc.
Las c del estroma endometrial presentan aromatasas y producen estrógenos que aumentan la sobrevida del tejido endometriósico. Hay resistencia a la progesterona.
Morfología: los focos endometriósicos responden a influencias hormonales, por lo tanto menstrúan.
Se ven como nódulos rojizos. Para el diagnóstico histológico es necesario detectar 2 de estos 3 elementos: 1)glandulas endometriales 2) estroma 3) hemosiderina
Cínica: dolor pélvico y menstrual.
Complicaciones: esterilidad por destrucción de ovarios, o la obstrucción de trompas. Dolor al defecar por afectación de la pared rectal. Disuria por afectación de la vejiga.
*Hiperplasia endometrial o Neoplasia intraepitelial endometrial: existe estimulación estrogénica excesiva con una concentración de progesterona baja o nula. Mas frecuente alrededor de la menopausia o asociada a ciclos anovulatorios. Las causas:
1) Enfermedad poliquística del ovario:
2)Tumores de ovario productores de estrógenos
3)Tratamiento sustitutivo con estrógenos.
Patogenia: inactivación del supresor tumoral PTEN, lo que provocarñia que los estrógenos provoquen crecimiento excesivo.
Morfología:
-Hiperplasia simple sin atipía: ( o quística o leve) se observan glándulas dilatadas en forma quística, el epitelio es cilíndrico de aspecto normal y puede tener varias capas de revestimiento. Generalmente con el tiempo evolucionan a atrofia quística. La posibilidad de transformación en carcinoma es menor a 1%-
-Hiperplasia simple con atipía: rara, semejante a la anterior pero con desorden y atipía. Riesgo de transformación es del 8%
-Hiperplasia compleja sin atipía: (o adenomatosa): rara, la mucosa endometrial está engrosada, está aumentado el número de glándulas, con pleomorfismo glandular. De las glándulas parten yemas de epitelio hacia el estroma y papilas hacia la luz. No hay atipía. Riesgo de transforación: 5%
-Hiperplasia compleja con atipía: hay intenso apiñamiento glandular, muy apretadas entre sí. Hay atipía celular, altas mitosis, hipercromacia. Pérdida del gen PTEN. Es semejante al carcinoma pero sin invasión del miometrio. Riesgo de transformación de 25%
Clínica: hemorragias anormales, su importancia es que son lesiones precancerosas. Tratamiento con progestina o histerectomía.
Tumores de endometrio:
-Benignos:
*Pólipos endometriales: son masas sésiles o pediculadas que sobresalen hacia la cavidad endometrial, pueden ser únicos o múltiples. De 2 tipos: 1) compuestos por endometrio normal 2) asociados a la hiperplasia endometrial. Son mas frecuentes en la perimenopausia.
-Malignos:
*Carcinoma endometrial: es el cáncer invasivo mas frecuente del ap genital femenino. Aparece después de la menopausia.
Patogenia: 2 tipos
1) Carcinoma tipo 1: (85%) tipo endometrioide. Mas frecuente entre los 55 y 65 años. Predisponentes epidemiólogicos: obesidad - dbt - hta - nulìparas. En relación con los estrógenos: pueden provenir de hiperplasias previas, por tumores funcionantes de ovario. Hay inactivación del gen PTEN. Generalmente no diseminan a peritoneo. Es el mas frecuente.
Morfología: puede ser polipoide o difuso.
Evoluión: rellenan la cavidad uterina, invaden miometrio, estructuras adyacentes, luego diseminan a ganglios aórticos, ilíacos, por vía hemática a hígado, pulmón, hueso.
Histología: adenocarcinomas (85%) forman glándulas revestidas por c cilíndricas atípicas. Se dividen en 3 grados
Grado 1: bien diferenciados, glándulas bien formadas
Grado 2: moderadamente diferenciadas, mezclan glándulas con áreas sólidas
Grado 3: mal diferenciadas, sólido, no forma glándulas, tiene mayor anaplasia.
2)Carcinoma tipo 2: tipos serosos y mas raro c claras. No se relaciona con los estrógenos, se da en ancianas, son peor diferenciadas y de peor pronóstico. Mutacion del p53. Diseminan a peritoneo. El precursor es el carcinoma intraepitelial endometrial que surge de endometrio superficial atrófico.
Morfología: carcinomas serosos papilares y carcinomas de c claras: se asemejan a los carcinomas serosos de ovario. Son los mas agresivos.
Evolución: semejante al tipo1, pero mas agresivo y por via tubárica a peritoneo.
Clínica: hemorragias irregulares con leucorrea. Tratamiento: cirugía y radioterapia.
Tumores del estroma de endometrio
*Carcinosarcoma (tumor mixto de muller)
*Adenosarcoma
*Sarcoma del estroma endometrial
Del miometrio
*Leiomioma: tumor benigno de músculo liso, es el mal llamado fibroma. Se da entre los 30 y 40 años. Son los tumores mas frecuentes en la mujer. En su patogenia intervienen los estrógenos, ya que aumentan durante el embarazo y disminuyen al llegar a la menopausia.
Morfología: redondeados, de color blanco grisaceo, pueden ser pequños nódulos u ocupar toda la pelvis. Nacen en el miometrio, si permanecen en él se llaman intramurales, si crecen en dirección del endometrioy protruyen hacia la cavidad, se llaman submucosos, si crecen hacia la serosa, subserosos.
Histología: al corte tienen patrón arremolinado, remedan a las c musculares lisas, sus núcleos son ovalados, y las mitosis escasas.
Clínica: los submucosos pueden provocar intensas hemorragias durante la menstruación y como crecen durante el embarazo pueden producir abortos o deformidades. Los subserosos pueden comprimir vejiga. No experimentan transformación maligna.
*Leiomiosarcoma: surgen de novo en el miometrio, son raros. Tienen 2 patrones: 1) forma difusa 2) forma polipoide. Ambas alcanzan grandes tamaños.
Clínica: se dan en postemenopausicas, metastatizan a pulmón, hueso, cerebro.
OVARIO
*Ooforitis: son raras, se acompañan en el curso de una EPI.
*Quistes: muy frecuentes.
1)Foliculares: miden hasta 2 cm, poseen líquido seroso y están revestidos de una membrana gris brillante. Son folículos de Graaf que no se han roto. Histología: están revestidos por las c de la granulosa, pero el líquido acumuladolas atrofia, es así como dejan de crecer. Complicaciones: dolor pélvico, y si son múltiples, pueden producir hipertecosis con excesiva producción de estrógenos y andrógenos.
2)Luteinicos: menos frecuentes. Miden hasta 3cm, y están revestidos por una membrana amarilla. Se forman al cerrarse rápidamente un cuerpo hemorrágico, no permitiendo el ingreso de sangre, y reteniendo el líquido.
Tumores:
El 80% son benignos y se dan en mujeres jóvenes ( 20 a 45 años)
eL 20% son malignos y se da en mujeres grandes (45 a 65 años)
1) Derivados del epitelio celómico de superficie (75% de los tumores de ovario):
*Tumores serosos 30%: son los tumores + frecuentes de ovario, el epitelio celómico da origen al epitelio mulleriano y éste aqui remeda al epitelio de las trompas (c cilíndricas serosas). Son quísticos. Pueden ser benignos o cistoadenomas serosos, intermedios o bordenline y malignos o cistoadenocarcinomas serosos. Relación B/M es de 3/1.
Macroscopía: de los B, miden menos de 10 cm, al corte son uniloculares, no tienen papilas macrosópicamente visibles, se pueden ver cuerpos de psamoma, el contenido es de líquido seroso. Los M, miden mas de 10cm, al corte son multiloculados, con papilas visibles y áreas sólidas.
Histología: Los B tienen una sola capa de revestimiento, las c son semejantes a las normales, no hay atipía, mitosis escasas, no infiltran.
Los M se dividen en dos: 1)Carcinoma de bajo grado: tienen varias capas de epitelio de revestimiento del quiste, hay bajo grado de atipía, las mitosis son altas, infiltra la pared del quiste, pueden surgir a partir de un intermedio. Muta Ras.
2)Carcinoma de alto grado: varias capas de epitelio de revestimiento del quiste, alto grado de atipías, mitosis altas, infiltran la pared del quiste. Nacen de novo, muta el p53.
Los borderline: tienen varias capas de revestimiento, hay bajo grado de atipía, bajas mitosis y no hay invasión del estroma (Por el momento) se pueden transformar en malignos de bajo grado. Tienden a ser bilaterales en el 65% de los casos, son los que mas relación tienen con BRCA y son los malignos mas frecuentes de ovario y además invaden con rapidez.
*Tumores mucinosos 20%: remedan el epitelio endocervical, o también al intestinal. Son todos quísticos. Pueden ser B, Borderline o M. Las c son cilíndricas secretoras de mucina y rellenan los quistes. Son los tumores mas grandes de ovario. La relación B/M es de 7 a 1. Son multiloculados. El cistoadenocarcinoma mucinoso puede producir seudomixoma peritoneal. Predisponentes: tabaco, muta Ras.
*Tumores endometrioides 20%: remedan al revestimiento de las glándulas endometriales, si están bien diferenciados forman glándulas. Pueden ser B, Borderline o M, pero la mayoria son malignos. Pueden ser quísticos o sólidos. En algunos casos se asocian a endometriosis. Muta PTEN, mientras que en los indiferenciados muta p53.
*Adenocarcinoma de c claras
*Cistoadenocarcinoma
*Tumor de Brenner
2)Tumores de c germinales (15% de los tumores de ovario)
*Teratoma Benigno o maduro: constituye el 95% de los tumores de este grupo. Se da en mujeres jóvenes. Son quísticos, uniloculados, también se los llama quistes dermoides, porque están recubiertos de una pared formada por pelos, secreción sebácea, piel. Contiene la pared, elementos de las 3 capas germinativas, todos maduros y con disposición organoide (dientes, uñas, tejido nervioso, tiroides, hueso, cartílago). En el 1% sufren transformación maligna generalmente a carcinoma epidermoide.
*Teratoma Maligno o inmaduro: se da en mujeres jóvenes. Son sólidos, con áreas de necrosis y hemorragias, mismos elementos que el anterior, pero sin disposición organoide y los tejidos son poco diferenciados. Pronóstico: a mayor inmadurez y a mayor presencia de componente nervioso, peor es el pronóstico.
*Teratoma Monodérmico o especializado: muy raros. Son 3
1- Estruma Ovárico: compuesto por tejido tiroideo maduro, puede provocar hipertiroidismo.
2-Carcinoide Ovárico: podría nacer en un foco de intestino de un teratoma. Produce serotonina.
3-Estruma carcinoide: mezcla de los 2 anteriores.
Son unilaterales, lo que permite diferenciarlos de las metástasis.
*Disgerminoma: equivalente al seminoma de testículo, misma morfología, evolución y pronóstico. Es el maligno mas frecuente de los germinales.
*Gonadoblastoma: excepcional. Se asocia Sme de Turner. Mezcla c germinales con derivadas del estroma y los cordones.
*Carcinoma Embrionario *Coriocarcinoma *Tumor del saco vitelino : Idem en testículo
3)Tumores del estroma de ovario que incluye los cordones sexuales (10% de los tumores de ovario)
*Tecoma: en postmenopausicas. Son macizos, generalmente B. Presentan c semejantes a las tecales (cargadas de lípidos). Es productor de estrógenos. Producen. S de rejuvenecimiento, pero predisponen a hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial, cancer de mama. Es raro que sean puros, se asociana las c de granulosa o a los fibromas.
*Tumor de c de la granulosa: en posmenopáusicas. Forman folículos abortivos, que pueden contener una secreción interna, son los cuerpos de Call-Exner, que imitan al ovocito. Si son puros, no producen hormonas, pero frecuentemente se asocian a c tecales y producen estrógenos. Generalmente son B, pero algunos pueden malignizar. Como marcador tumoral se podría expresar un producto ovárico: la inhibina, incluso serviría para los otros tumores de este grupo.
*Fibromas: si son puros no producen hormonas, si se asocian a c tecales, sí. Nacen del estroma del ovario. Miden de 5 a 10cm. Si miden + de 6 cm se asocian al Sme de Meigs (ascitis, hidrotorax del lado derecho, y fibroma)
*Androblastoma (tumor de c de Leydig y Sertoli) En jóvenes, hay producción aumentada de adrógenos, provoca virilización.
*Ginandroblastoma: combinación de c funcionantes de estrógenos y andrógenos.
