Respiratorio Parte II

Neumonías

Son infecciones pulmonares que se producen cuando fracasan los mecanismos de defensa normales. Por ejemplo: supresion del reflejo de la tos, trastorno de las cilias, falla en el aclaramiento de los macrófagos, congestión del pulmón, acumulos de secreciones por obstrucciones e inmunodeficiencia.

Bacteriana

- bronconeumonia o broncolobulillar:con focos múltiples de consolidación. De hasta 4cm.
- neumonía lobar: condensación de un lobulo o parte del mismo.

Encontramos 4 etapas:
1) Congestión.
2) Hepatización roja.
3) Hepatización gris.
4) Resolución.

Atípica primaria

Es viral o por micoplasma, otras por causa desconocida. Es intersticial.

Bacterianas
Bronconeumonía o neumonía broncolobulillar

La observamos en niños, ancianos y personas inmunodeprimidas.
Etiología: (variada):  Neumococo, estafilococo, Escherichia coli, Haemófilus influenzae, pseudomona aeruginosa, klebsiella, Legionella pneumóphila, Estafilococus aureus, Moraxella catarrhalls.
Morfologia: Es bilateral y bibasal. Con focos múltiples de condensación de hasta 4 cm. Los focos presentan exudado supurado que rellena principalmente las zonas de bronquios y alvéolos.
Clínica:  Fiebre, rales, tos con expectoración.

Neumonia lobar

La vemos en jóvenes y adolocentes. Mas frecuente en varones. Condensación de un lobulo o parte del mismo.

Etiología: 95% de los casos por neumococo, sobretodo en los serotipos 1,2,3 y 7 (siendo 3 el mas virulento porque puede producir abscesos) el 5% restante son: estafilococo, Escherichia coli, Haemófilus influenzae, pseudomona aeruginosa, klebsiella, Legionella pneumóphila, Estafilococus aureus, Moraxella catarrhalls.

Patogenia: La puerta de entrada es el aparato respiratorio y la patogenicidad del neumococo reside en su cápsula que inhibe la fagocitosis inmediata.

Morfología: atraviesa 4 etapas:

1. Congestión:   Dura aproximadamente 24hs, hay escaso liquido seroso intraalveolar, escasos neutrófilos y bastantes bacterias. Presencia de rales.
2. Hepatización roja: Produce condesación de los espacios alveolares, el sector comprometido se parece a un tejido sólido como el hígado, de ahí su nombre, y roja porque junto con los neutrófilos extravasan eritrocitos que tiñen la condensación. El exudado es serofibrinoso. No hay rales. Silencio auscultatorio.
3. Hepatizacíon gris: El exudado se ve fibrinoso. Los eritrocitos se desintegran, lo que cambia la coloración. Silencio auscultatorio.
4. Resolución: Sin tratamiento se suele presentar en 8 a 10 días. SE reabsorbe el exudado y se expulsa por la tos. Hay rales.

Con antibióticos se aborda la infección en 2 o 3 dias 

Clinica:  Escalosfrios, fiebre muy alta, rales o silencio auscultatorio segun la etapa. Si afecta la pleura hay dolor en punta de costado.

Atípica primaria: 

Produce una infección intersticial y no hay focos de condensación. Seobserva escaso exudado seroso intraalveolar, e infiltrado de mononucleares (linfocitos) en intersticio.

Etiología:  Viral. Como el virus de la gripe (influenza A y B), rhinovirus, coxsakie. Tambien puede sarce por micomplasma (en este caso pueden producirse crioaglutininas y criohemolisinas) y chimydias.  Puden darce por causas desconocidas.

Clínica:  Fiebre, artralgia, mialgia, disnea, tos seca y escasos signos radiográficos.

Neumoconiosis

Neumoconiosis

La neumoconiosis incluye enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de partículas orgánicas o inorgánicas y la consecuente deposición de residuos sólidos en los bronquios, los ganglios linfáticos o el parénquima pulmonar, con o sin disfunción respiratoria asociada. Puede traer episodios inactivos de almacenamiento del irritante, o reacciones inflamatorias alérgicas, a veces con cambios fibróticos, ó desarrollar una fibrosis progresiva del pulmón que lleva a limitaciones funcionales severas.
Esta enfermedad está relacionada a la inhalación de polvos minerales presentes en lugares de trabajo (minas, canteras, fábricas), actualmente ha disminuido el número de personas afectadas debido a las leyes que regulan la exposición de los trabajadores a ellos. La polución aérea por partículas también tiene efectos perjudiciales sobre la población general.

Patogenia general

El desarrollo de una neumoconiosis depende de:

1. La cantidad de polvo retenida en pulmones y vías respiratorias: determinada por la concentración en el ambiente, la duración de la exposición y la efectividad de los mecanismos de limpieza (afectado por ejemplo en tabaquistas)
2. El tamaño y la forma de la partícula: las partículas más peligrosas son las de diámetros pequeños, ya que pueden alcanzar las vías terminales y los sacos aéreos depositándose sobre su tapizado.
3. La solubilidad y la reactividad físico química de la partícula: en general, cuanto más soluble sea la partícula más probable es que aparezcan en los líquidos pulmonares y alcancen niveles tóxicos con rapidez. Por lo tanto, las partículas más pequeñas tienden a causar lesión pulmonar aguda, las mayores se resisten a la disolución y pueden persistir dentro del parénquima durante años, tendiendo a provocar neumoconiosis colágeno fibrosante.
   La reactividad físico química de la partícula puede causar lesión directa del tejido y las membranas celulares mediante la interacción de radicales libres y otros grupos presentes en ella.
4. Los posibles efectos adicionales de otros irritantes: el tabaco empeora los efectos de todos los polvos minerales inhalados particularmente los efectos del amianto.

Bajo condiciones normales, cuando el polvo llega a los espacios alveolares los macrófagos intralveolares y los posteriores macrófagos reclutados fagocitan la partícula. Sin embargo esta protección puede ser superada por la gran carga de polvo depositada y por interacciones químicas de las partículas con la célula.
Tienen la capacidad de desencadenar la liberación de productos por los macrófagos que median la respuesta inflamatoria e inician la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno.
Algunas partículas pueden ser captadas por las células epiteliales o cruzar el tapizado epitelial e interaccionar directamente con los macrófagos y fibroblastos intersticiales. Algunas pueden llegar a los linfáticos y así iniciar una respuesta inmune que amplía y extiende la reacción local, provocando respuestas sistémicas.


Neumoconiosis de los trabajadores del carbón (NTC)

Su incidencia ha disminuido gracias a las medidas para reducir el polvo en las minas de carbón.
Produce anomalías pulmonares en los trabajadores del carbón que varían entre:

1. Antracosis asintomática: es la lesión más inocua, también presente en los habitantes de grandes urbes y fumadores. El pigmento de carbón inhalado es englobado por los macrófagos alveolares e intersticiales que luego se acumulan en el tejido conectivo a lo largo de los linfáticos.
2. NTC simple: se caracteriza por máculas y nódulos (más grandes) de carbón. La mácula consiste en macrófagos cargados de carbón. Estas lesiones están diseminadas por el pulmón pero se afectan más los lóbulos superiores y las zonas superiores de los inferiores. Se localizan principalmente junto a los bronquios respiratorios, con el paso del tiempo aparece dilatación de los alvéolos adyacentes, anomalía conocida a veces como enfisema centrolobulillar.
   Hay disfunción pulmonar escasa o nula.
3. NTC complicada o fibrosis masiva progresiva (FMP): hay compromiso de la función respiratoria. FMP es un término genérico aplicado a cualquier reacción fibrosante en el pulmón y puede constituir una complicación de cualquier neumoconiosis. En este caso, ocurre sobre un fondo de NTC simple y habitualmente tarda muchos años en desarrollarse. Se caracteriza por cicatrices ennegrecidas múltiples mayores a 2cm, la lesión está formada por colágeno denso y pigmento y su centro es frecuentemente necrótico (debido a isquemia local).

Clínica: suele ser una enfermedad benigna que causa poco deterioro de la función pulmonar. En menos del 10% se desarrolla FMP con consiguiente disfunción respiratoria e hipertensión pulmonar, una vez que aparece la FMP puede seguir progresando aunque no haya exposición al polvo.
La NTC predispone a bronquitis crónica y enfisema.

Antracosis. Ganglio linfático perihiliar con depósito de pigmento antracótico libre y dentro de macrófagos (zonas oscuras). H y E. 10x.


Silicosis

Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de trabajo donde se facilita el depósito de polvo de cristales de sílice (más frecuentemente el cuarzo). Es la enfermedad crónica laboral más frecuente en el mundo, afecta a mineros; trabajadores del vidrio; obreros de la industria del acero, el cemento y la cerámica.

Patogenia: luego de la inhalación, las partículas interactúan con las células epiteliales y macrófagos. Éstos liberan mediadores (IL-1, TNF, citocinas fobrogénicas, radicales libres) y reclutan más macrófagos y linfocitos hacia los alvéolos y el intersticio, potenciando así el proceso patológico. Son fagocitadas por los macrófagos pero los mecanismos destructivos de que disponen éstos (enzimas, radicales oxidantes) son inútiles frente a la sílice; el macrófago acaba destruido y libera en el medio enzimas y radicales que potencian la inflamación y generan más radicales oxidantes y enzimas que no son capaces de destruir la sílice, pero sí de lesionar el propio tejido pulmonar, conduciendo a la fibrosis.

Morfología: en sus etapas precoces aparecen nódulos pequeños en las zonas superiores de los pulmones. Conforme la enfermedad progresa los nódulos pueden confluir para formar cicatrices colágenas duras, algunos nódulos pueden experimentar ablandamiento central y cavitación debido a TBC superpuesta o isquemia.
También se pueden encontrar lesiones fibrosas en los ganglios linfáticos del hilio y la pleura. A veces se forman láminas finas de calcificación en los ganglios linfáticos que se aprecian en las radiografías como "calcificación en cáscara de huevo" (calcio alrededor de zona sin calcificar).
Si la enfermedad progresa, la expansión y calcificación de las lesiones produce FMP.
Histológicamente, se ven lesiones nodulares compuestas por capas concéntricas de colágeno hialinizado rodeado por una capa más densa de colágeno condensado.

Varios nódulos silicóticos colagenosos confluentes.

Clínica: las radiografías de tórax muestran nódulos finos en las zonas superiores del pulmón, pero la función respiratoria es normal o está sólo levemente afectada. La disnea aparece en fases avanzadas o cuando ya existe FMP, a partir de este punto la enfermedad puede continuar progresando aunque se interrumpa la exposición.
La silicosis se asocia con susceptibilidad aumentada a la TBC, provoca depresión en la inmunidad mediada por células y la sílice cristalina puede inhibir la capacidad de los macrófagos pulmonares para destruir las bacterias fagocitadas.




Enfermedades relacionadas con el asbesto

La exposición laboral al asbesto se asocia con:

• Placas fibrosas localizadas en la pleura
• Derrames pleurales
• Fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis)
• CA pulmonar
• CA de laringe y otras neoplasias extra pulmonares (entre ellas CA de colon)
• Mesoteliomas (tumores pleurales malignos)

Patogenia: depende de las diferentes formas de asbestos.

1. Serpentina: fibras rizadas y flexibles, tienden a quedar impactados en los conductos aéreos superiores y a ser eliminados por el elevador mucociliar. Cuando quedan atrapados en los pulmones desaparecen gradualmente por ser muy solubles.
2. Anfibólica: fibras rectas y rígidas, más patógenas, pueden inducir a la formación de mesoteliomas. alcanzan zonas más profundas donde pueden penetrar a través de las células epiteliales y llegar al intersticio.

Los asbestos pueden actuar como iniciadores de tumores, algunos de sus efectos oncogénicos están mediados por radicales libres reactivos generados por sus fibras que se localizan profundamente en el pulmón distal, cerca de las capas mesoteliales.
La ocurrencia de la asbestosis depende de la interacción de las fibras inhaladas con los macrófagos pulmonares. El depósito crónico de fibras y la liberación de mediadores fibrogénicos y quimiotácticos acaban por conducir a inflamación pulmonar generalizada y fibrosis intersticial.
A diferencia de la silicosis que es nodular, este proceso es difuso.

Morfología: Se caracteriza por fibrosis intersticial pulmonar difusa, con presencia de cuerpos de asbesto que aparecen como varillas de color pardo con un centro translúcido. Se forman cuando los macrófagos intentan fagocitar las fibras de asbesto.
La asbestosis comienza con fibrosis alrededor de los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares y se extiende para afectar los alvéolos adyacentes. El tejido fibroso distorsiona la arquitectura normal y crea espacios aéreos agrandados encerrados dentro de paredes fibrosas gruesas.
Comienza en los lóbulos inferiores y región subpleural y al progresar se afectan los lóbulos medio y superior.
Las cicatrices pueden atrapar las arterias pulmonares para causar hipertensión pulmonar.
 Las placas pelurales son la manifestación más común de la exposición al asbesto, son placas de colágeno denso que muchas veces contienen calcio. Se desarrollan con más frecuencia en las caras anterior y pósterolateral de la pleura parietal y sobre las cúpulas diafragmáticas.

Asbestosis. Presencia de cuerpos de asbesto rodeado de un acúmulo de macrófagos. Presencia de pigmento antracótico. H y E. 100x.

 Fibrosis pulmonar idiopática:

La fibrosis pulmonar idiopática o también llamado síndrome de HAMAN RICH es la 3º patología restrictiva de pulmón de morfología fibrosante. Es mas frecuentes en varones adultos. Actualmente, sólo se considera fibrosis pulmonar idiopática el cuadro histológico de neumonía intersticial usual. También denominada alveolitis fibrosante criptogenética.
Es un proceso destructivo de los tabiques alveolares de origen  desconocido que lleva a la fibrosis intersticial difusa con el cuadro de pulmón en panal. El agente responsable no se ha podido identificar, pero produce episodios repetidos de lesión aguda que culminan en la fibrosis. Los TH2 colaboran con la inflamación. Los neumocitos tipo I liberan TGF-Beta, y este parece ser el motor del proceso, como estimulo fundamental de fibroblastos. La fibrosis es subpleural y sigue los septos interlobulillares. No hay cambios morfológicos mas allá de la fibrosis. Por esto ultimo, por ser un proceso idiopático, y porque puede verse en otros procesos, el diagnostico se hace por descarte.

Muestra teñida con hematoxilina-eosina de un corte microscópico procedente de un pulmón afecto de fibrosis pulmonar idiopática.

Clínica: Cursa con disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. La exploración clínica, al inicio de la enfermedad, suele ser normal, pero mas tarde y de forma característica puede aparecer estertores crepitantes constantes en la bases pulmonares, taquipnea, cianosis grave, hipoxemia, lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3 años.

Radiografía típica en un caso de fibrosis pulmonar ideopática.

Tratamiento: Trasplante de pulmón.