RIÑON

Anomalías Congénitas: 3 tipos

1) Anomalías de cantidad

*Agenesia: ausencia de riñón, si es bilateral es incompatible con la vida, unilateral, el otro riñon compensala función.

*Hipoplasia: menor desarrollo, si es bilateral lleva a insuficiencia en la infancia, unilateral, compensa el otro.

*supernumerarios

2)Anomalías de posición

*Ectopía: el riñon puede hallarse dentro de la pelvis con uréteres tortuosos, que dificultan la salida de orina, predispone a infecciones.

*Riñon en herradura: se fusionan ambos riñones por uno de sus polos, generalmente por el inferior.

3) Anomalías de diferenciación:

* Displasia quística renal: aumento del tamaño renal, si es bilateral lleva a la insuficiencia. Hay anomalías de la diferenciación, múltiples quistes  con islotes de mesénquima intermedio (patognomónico). Hay nefronas normales junto a nefronas inmaduras. Los quistes se recubren de epitelio plano y contienen  líquido seroso.

* Enfermedad Poliquística Renal:

-del adulto: siempre es bilateral, riñones poliquisticos que borran los detalles normales por  compresión y atrofia, pesan hasta 4kg cada uno. El epitelio de los quistes es plano y contienen un líquido seroso hemorrágico. Los quistes se ven desde la superficie externa.

La falla está en los genes de la Policistina 1 (85% de los casos) o 2 (15% de los casos), (PKD1 Y PKD2) complejos de proteinas de membrana del epitelio de los túbulos que regula la secreción de los mismos, en este caso la secreción de líquido es excesiva lo que provoca la dilatación de los túbulos formando quistes, primero microscópicos, que se presentan en la infancia, pero en edad adulta son macroscópicos y llevan a la insuficiencia renal alrededor de los 50 años. Estas proteinas participan de la interacción célula-célula y célula-matriz, interacciones necesarias para  regular la proliferación y maduración del epitelio. Puede haber quistes en otros sectores: hígado, bazo, páncreas. La mutación PKD2 tarda mas en llegae a IRC.

-del niño: semejante a la anterior, pero lleva a la insuficiencia en la infancia, y los quistes macroscópicos no se ven desde la superficie externa la cual es lisa. La falla está en el gen de la Fibrocistina (PKHD1), proteina de membrana, sería un receptor necesario para la diferenciación de los túbulos colectores y de los conductos biliares.

* Enfermedades quisticas de la médula renal:

*Riñon en esponja medular: dilatación quistica de los colectores medulares. Etiología desconocida, se manifiesta en adultos, no trae consecuencias.

*Nefronoptisis/enfermedad quistica medular urémica: enfermedad renal que comienza en la infancia y puede llevar a la insuficiencia renal en edad adulta. Hay quistes medulares con atrofia cortical tubular y daño tubulointersticial, se conservan los glomérulos.

*Quistes adquiridos asociados a diálisis: quistes en corteza y médula, con epitelio plano, contenido seroso y cristales de oxalato de calcio. Se formarían por obstrucción de los túbulos (fibrosis o calcio), pueden sangrar. Se puede originar un carcinoma a partir del epitelio de los quistes.

*Quistes simples: únicos o múltiples, de 1 a 5 cm, contiene líquido claro, epitelio plano en única capa y se rodean por fuera de fibrosis. Se ubican en corteza, no dan síntomas, no confundirlos con tumores.

Glomerulonefritis

Procesos inflamatorios que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos.

Síndromes glomerulares:

1)Sme Nefrítico: hipertensión, hematuria macroscópica, azotemia, proteinuria y edemas leves a moderados.

2)Sme de GNF rapidamente progresiva: hematuria, proteinuria y oliguria grave que lleva a IRA en semanas.

3)Sme Nefrótico proteinuria mayor a 3,5 g por dia, hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemias, lipiduria, predisposicion a infecciones por pérdida de anticuerpos y factores del complemento, y es un estado de hipercoagulabilidad por pérdida de anticoagulantes por orina.

4)Sme de IRC: es la claudicación de un riñon insuficiente luego de un largo período de enfermedad. Comienza con azotemia (aumento de creatinina y de nitrógeno ureico en sangre), por un descenso del filtrado glomerular.

Alteraciones Histológicas:

1) Proliferación celular: de cèlulas mesangiales, endoteliales y parietales de la cápsula de Bowman.

2)Infiltrado leucocitario: neutrófilos, monocitos y a veces linfocitos.

3)Engrosamiento de Membrana basal glomerular: generalmente por depósito de complejos inmunes.

4)Esclerosis o hialinización: exceso de matriz mesangial y escape de proteínas plasmáticas. Ambas irreversibles.

Patogenia--------> Mecanismos Inmunológicos

1)Por Ac: _ por formación de complejos inmunes in situ (hipersens II)

                _ por depósito de complejos inmunes (hipers III)

2)Por células: Linfocitos T

3)Por vía alterna del complemento: (C3)

Mecanismos de progresión del daño glomerular

1)Pèrdida del polianión glomerular: proteinuria

2)Hiperfiltración y cambios hemodinámicos

3)Fibrosis tubulointersticial

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA O POSTESTREPTOCÓCCICA

Es mas frecuente en niños y se da de 1 a 4 semanas deespués de una faringitis por EGA.

A veces puede darse por infección en la piel por el mismo streptococo y de GN.

Patogenia: mediada por Ac tipo III, los complejos  de Ac y Ag ega, caen en glomérulos y dañan.

Histología: _ proliferación celular de c mesangiales, endotelio y rara vez, del epitelio parietal

_infiltrado leucocitario, neutrófilos y monocitos

_engrosamiento de la mb glomerular, debido a los complejos inmunes que están a nivel subepitelial y tienen forma de gibas.

Cambios difusos y globales.: en todos los glomérulos y en cada uno entero. Con Sme Nefrítico.

Evoluión: en el 95% de los casos se resuelve en 4-6 semanas. En el 4% pasa a la cronicidad y en el 1% pasan a rápidamente progresiva.

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Tipo I: *Sme GoodPasture: enfermedad autoinmune, se producen Ac contra colágeno tipo IV, cadena alfa3 de los tabiques alveolares y de la mb glomerular.

           *Idiopática: ataque por Ac de los glomérulos, no se sabe contra qué Ag se dirigen.

Tipo II:*Postinfecciosa:  son el 1% de las postestreptococcicas que evolucionan mal.

           * Idiopática: deposita complejos inmunes, pero no se sabe el origen de los mismos.

Tipo III:*Granulomatosis de Wegener: presencia de C-ANCA

            *Idiopática: presencia de C-ANCA y P-ANCA

Histología: Proliferación del epitelio parietal de Bowman, lo que forma semilunas. Se tapa la luz del espacio de Bowman. La fibrina estimula la proliferación del epitelio.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Es la GN 1ria que cursa con Sme Nefrótico mas frecuente del adulto.

En el 85% de los casos se producen Ac cotra Ag renal aun  no identificados, relacionado con HLA. En el 15%, es un Ag conocido que se ha pegado al riñon. El Ac ataca al Ag y al glomérulo.

Los Ag pueden deberse a infeccioes, sífilis, hepatitis B, C, paludismo. Por fármacos, AINES. Autoinmunes, lupus, tiroiditis.

Histología: engrosamiento de la mb glomerular, formación subepitelial pequeña y redondeada. Las luces vasculares se hallan disminuídas.

NEFROSIS LIPOIDEA/ ENFERMEDAD DE LOS CAMBIOS MÍNIMOS

Es la GN 1ria que cursa con Sme nefróticomas frecuente en niños, edad de 2 a 6 años. 

Histología: glomérulos normales al MO, sólo presencia de lípidos dentro del epitelio tubular por lipiduria. Al Me se ve la pérdida difusa de los pedicelos. Es reversible porque los pedicelos regeneran.

Patogenia: Alteracion de linfocitos T, producen linfoquinas que serían tóxicas para el podocito. 

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Se puede dar tanto en niños como en adultos.

Patogenia: puede asociarse al HIV. Puede haber trastornos genéticos en las proteínas del podocito.

Hay lesión irreversible del podocito, muere y no se reemplaza.

Hay depósitos de complejos inmunes en el mesangio.

Histología: esclerosis focal y segmentaria que con el tiempo se hace difusa y global.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

Se da en niños y jóvenes.

Histología: engrosamiento de la mb glomerular con depósitos subendoteliales. Proliferación de c mesangiales, se interponen en la mb y la divide en dos: "en vía de tren".

Patogenia: tipo I: la mas frecuente, 66% de los casos, depósito de complejos.

tipo II: 34%, sólo depósito de complemento C3, activación de la via alterna.

Se ve al glomérulo como hiperlobulado, con las luces disminuídas.

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

Los riñones están contraídos en forma simétrica, la corteza está adelgazada. En la mayoria de los casos se asocia a hipertension sistémica.

Histología: infiltrado leucocitario de mononucleares. Esclerosis global  y difusa. Todos los glomérulos obliterados. Hialinización.

NEFROPATIA POR IGA O ENFERMEDAD DE BERGER

Se da en niños y jóvenes (la mas frecuente del mundo), al cursarla con hematuria no sintomática, habría muchos casos sin diagnosticar.

Patogenia: alteración genética por la cual se produce IgA en exceso ante estímulos como por ejemplo infecciones respiratorias altas. La IgA atrapa Ag y el complejo inmune se deposita en el sector del mesangio. Cuando se deposita activa al Co por via alterna.

Histología: proliferación de matriz y c mesangiales.

Asociada a enfermedad celíaca.

GN HEREDITARIAS

Sindrome de Alport: ligada a X, presenta sordera, trastornos visuales (cataratas, alteración de la córnea) y afectación glomerular: glomeruloesclerosis difusa por proliferación de la matriz.

Patogenia: existe un defecto hereditario en la síntesis de colágeno tipo 4, no se sintetiza la cadena alfa 5.

Clínica: los síntomas
 comienzan entre los 5 y los 20 años de edad con hematuria micro o macroscópica, y llega a IRC entre los 20 y los 50 años de edad.

Enfermedad de la membrana fina: o Hematuria benigna Familiar: la mb glomerular es mas delgada que en las personas normales, al ser mas fragil puede producir hematuria asintomática. La función renal se conserva normal. El defecto está en los genes que codifican las cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno tipo 4.

Efermedades tubulares

Necrosis tubular aguda

Principal causa de IRA, 50% de todos los casos. Puede ser reversible. Se divide en:

_Isquémica: por circunstancias de shock, sepsis, quemaduras graves, hemólisis masiva (por hemoglobinuria), lesiones del músculo esquelético (mioglobinuria), etc.

Morfología: necrosis tubular focal en todos los niveles de la nefrona, separados por zonas indemnes. Hay rotura de las membranas basales (tubulorrexis) y oclusión de los túbulos distales por cilindros, son las proteínas de TAMM-HORSFALL, glucoproteína que normalmente secretan los túbulos.

_Nefrotóxica: por ingestión, inyección o inhalación de agentes tóxicos para los túbulos renales, como metales pesados (oro, plomo, mercurio), CCL4, alcohol metílico, ATB, pesticidas, anestésicos.

Morfología: hay necrosis en los túbulos proximales en forma continua. Se respetan las membranas basales y aparecen los cilindros proteicos en los túbulos distales.

Patogenia: a causa de isquemia o el tóxico, se produce liberación de renina, o de endotelinas o una disminución en la producción de NO, genera vasoconstricción preglomerular, disminuyendo el filtrado. Las células muertas y los cilindros obstruyen los túbulos.

Clínica:

1)Fase de comienzo: primeras 36hs después del tóxico o la isquemia

2)Fase oligúrica: la excreción de orina es de 50 a 400ml/dia, por el menor filtrado.

3)Fase diurética precoz: se reanuda el filtrado, pero como aun no hay capacidad de concentrar la orina puede deshidratarse y sufrir hipopotasemia que altere los músculos.

4)Fase de recuperación: se recupera la capacidad de concentrar y se normaliza, si esto ocurre, es después de la tercera semana.

Mejor sobrevida nefrotóxica (95%), si es que el tóxico no comprometió otro órgano; la isquémica tiene una sobrevida del 50%.

Enfermedades tubulointersticiales

Pielonefritis: infección renal que afecta a cálices, pelvis, túbulos e intersticio.

Los agentes son las bacterias de la flora fecal endógena: Escherichia Coli 50%, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo. Ortros, poliomavirus.

Vías de infección: -hemática: rara, por endocarditis, bacteriemias.

-ascendente: las bacterias suben desde la vejiga, primero se adhieren a la uretra, llegan a vejiga, se multiplican y por reflujo vesicoureteral llegan al riñon y por reflujo intrarrenal alcanzan las papilas.

Pielonefritis Aguda: hay supuración en intersticio y luego progresa hacia los túbulos provocando abscesos. Se observan neutrófilos. Los glomérulos se respetan, salvo que la infección sea micótica. Si la causa es el reflujo, el daño aparece en los polos. Complicaciones:

1)Necrosis papilar: mas frecuente en DBT, las papilas sufren necrosis de coagulación, sería por isquemia provocada por el edema inflamatorio. Si es bilateral lleva a IRA.

2)Pionefrosis: se produce cuando hay obstrucción de la vía urinaria, el exudado purulento se acumula en la vía y el riñon es un saco de pus.

3)Abscesos perirrenales: se extiende la supuración a los tejidos adyacentes

Pielonefritis crónica: Se produce por agudas repetidas, que llevan a la cicatrización de cálices y pelvis en forma irregular con daño tubulointersticial: los túbulos pueden estar atrofiados, hipertrofiados o dilatados. Hay infiltrado inflamatorio crónico, los glomérulos son los últimos en afectarse. 2 TIPOS:

1) por reflujo: la mas frecuente, eldaño está en los polos, por reflujo vesicoureteral.

2)por obstrucción: por anomalías congénitas, inflamaciones  y tumores de la via urinaria, hiperplasia de próstata, cálculos. Al obstruir genera estasis.

TUMORES  RENALES

Benignos:

*Adenoma papilar renal:

Se origina en el epitelio de los túbulos renales y forma papilas. Están siempre en la corteza, son amarillos, la cápsula es incompleta y miden no masde 0,5cm. Tienen la misma histologia que el hipernefroma y no se los puede diferenciar desde el punto de vista histologico ni por pruebas inmunohistoquímicas. Si es menos de 3 cm, sería adenoma, si mide mas, hipernefroma.

*Angiomiolipoma:

Formado por  vasos, músculo liso y grasa. Se caracteriza por dar hematuria.

*Oncocitoma:

 formado por células eosinofílicas, con núcleos pequeños, y están  cargadas de mitocondrias. Se origina en las c intercaladas de los túbulos colectores. Está encapsulado y es de color bronceado. En raros casos metastatiza.

*Tumor de células yuxtaglomerulares:

Muy raro. Produce hipertensión secundaria por liberación de renina.

Malignos:

*Hipernefroma:

Neoplasia renal mas frecuente en los adultos (90%). Mas frecuente en varones de 60-70 años.

Color amarillo intenso. Nace en el epitelio tubular secretor renal, es un adenocarcinoma.

Morfología: mas frecuente en los polos, sobre todo en el superior. Miden de 3 a 15cm de diámetro. Color amarillo intenso con zonas de necrosis y hemorragias.

Invade pelvis, cálices, cápsulas, tiene particular tendencia a invadir la vena renal, creciendo como un cordón serpenteante dentro de la vena cava y llega a la aurícula derecha.

Metastatiza a ganglios regionales y por vía hemática: hígado, pulmón, hueso, cerebro.

Histología: pueden formar 4 patrones:  papilar - sólido - tubular - trabecular

Tipos citológicos:

-Células claras: 80% de todos. Redondos o poligonales, citoplasma claro por contener glucógeno y lípidos.

-Células granulares: c eosinófilas cúbicas

-Células cromófobas: apenas eosinófilas, con un halo blanco perinuclear.

-Célula en tachuela: fusiformes.

 Clínica: 

tríada de Guyón: - dolor costovertebral

                          -masa palpable

                          - hematuria, es el elemento mas constante.

Smes Paraneoplásicos:

*fiebre, produe PGE2

*policitemia, aumenta EPO

*hipercalcemia, aumenta PTH

*HT, aumenta renina

*feminización y ginecomastia, aumenta gonadotrofina

*sme Cushing, aumenta ACTH 

*reacciones leucemoides

*amiloidosis

Sobrevida: sin mts, a los 5 años 70%

                 con mts, a los 5 años 20%

Tumor de Wilms

Neoplasia renal mas frecuente en niños. Entre 2 y 5 años.

Predisponentes: nefroblastomatosis: focos de parénquima renal inmaduro, bilaterales. Smes genéticos con falla en cromosoma11.

Morfología: produce grandes masas esféricas que se observan a simple inspección, puede ser bilateral e el 5-10% de los casos.

Histología: tríada - blastema renal---> c pequeñas redondas y azules, embrionarias

                           - estroma renal----> músciulo liso, estríado, cartílago, hueso

                           - epitelio renal-----> glomérulos y túbulos abortivos

El pronóstico depende del grado de anaplasia de estos elementos.

Clínica: la madre consuolta por una masa visible y palpable.

Puede haber hematuria y dolor. Puede hacer mts a pulmón.

Tumores de Pulmón

Tumores de Pulmón:

*Primarios:  -Carcinoma Broncógeno : 1) Adenocarcinoma

                                                               2) Carcinoma Epidermoide

                                                               3)Carcinoma Céls Pequeñas

                                                               4)Carcinoma Céls Grandes

                                                               5)Combinado adenoescamoso

                          -Neuroendócrinos: Tumores carcinoides

                                                           Tumorlets

                                                           Carcinoma c pequeñas

                                                           Carcinoma c grandes 

                         -Mesenquimales: miofibroblástico, hemangiomas, condromas,lipomas, linfomas.

*Secundarios: el pulmón es el órgano más frecuente de metástasis.

Carcinoma Broncógeno:

Representa el 1er cáncer en mortalidad tanto en hombres como mujeres y es el 2do cáncer mas frecuente en ambos sexos. Se da entre los 40 y 70 años.

Es más frecuente en el varón, aunque se estima que lo será en la mujer, debido al hábito tabáquico.

Predisponentes: - tabaco: se relaciona con el 87% de los carcinomas broncógenos

                         - peligros industriales: radiación, uranio, amianto, asbesto, berilio

                         - polución aérea: gas radon es radiactivo 

                         - factores genéticos: mutación del gen cyp450, mayor producción de carcinógenos a partir de hidrocarburos del tabaco.

                         - áreas de cicatrización: el adenocarcinoma se ha visto cerca de áreas cicatrizales, infarto tbc, sarcoidosis

                         - lesiones precursoras: displasia escamosa y carcinoma in situ---> C. Epidermoide.

                                                           hiperplasia adenomatosa atípica ----> Adenocarcinoma

                                                           hiperplasia idiopática de cel neuroendócrinas ---> Carcinoide

                                                          No se conocen lesiones precursoras de C cel pequeñas.

Clasificación clínica del carcinoma broncógeno: 2 grupos

Carcinoma de cel pequeñas                                       Carcinoma de cel no pequeñas(todos los demás)

*tiene mts al momento del diagnóstico                        *no hay mts al momento del diagnóstico

* no es quirúrgico                                                      *puede hacerse cirugía

*responden bien a la quimioterapia                             * la respuesta a la quimioterapia es menos eficaz

*sobrevida 6 a 17 semanas con tto                               * sobrevida a los 5 años 30% con tto

                 menos de 1 año sin tto

        

Morfología y evolución: la mayoria nace en el hilio, excepto adenocarcinoma que es periférico. El primer cambio se produce en la mucosa, la cual se engrosa, con 2 patrones de crecimiento: exofítico (crece hacia la luz) o infiltrante.

Es blanco grisáceo y duro. Cuando alcanza gran tamaño aparecen zonas de necrosis y hemorragias. Pueden cavitar, extenderse a la pleura, pericardio, carina.

Metástasis a ganglios: primero a traqueobronquiales, después mediastínicos, u otros. Por vía hemática, mts a cualquier órgano, lugar mas frecuente a glándulas suprarrenales, hígado, huesos, cerebro.

Carcinoma Epidermoide

Más frecuente en varones, se asocia al tabaco en un 98%.

Histología: perlas córneas con desmosomas.

Su ubicación en el pulmón es central.

Es uno de los mas frecuentes y de mejor pronóstico.

Adenocarcinoma
Produce glándulas secretoras de moco.
Variantes: -bronquio alveolar (la mas frecuente)
                - acinar
               - sólido
               - papilar
               - mixto
Bronquio alveolar: periféricos, cercanos a la pleura. Se puede asociar a áreas cicatrizales. Es el mas frecuente en mujeres, fumen o no, y en varones que no fuman. Se asocia al tabaco en un 75%.
Clínica: múltiples nódulos que se hacen confluentes y simulan una neumonía por condensación.
Histología: crecen sin destruir a los alvéolos y los llenan de moco. Las células producen un patrón lepídico, se colocan en los alvéolos como una mariposa posada sobre una valla.

 

Carcinoma de Células Pequeñas
Es el mas agresivo. Se asocia al tabaco en un 97%.
Formado por células de aspecto epitelial, mas pequeñas que un linfocito, con escaso citoplasma, altas mitosis, presentan una cromatina granulada, lo que le da el patrón en "sal y pimienta"
No tiene patrón ni glandular ni escamoso.
Origen neuroendócrino: Células de Kutchinsky -----> (+)  cromogranina
                                                                                      sinaptofisina
                                                                                      enolasa neuronal específica

Carcinoma de Células Grandes

Es indiferenciado. No se parece a ninguno de los 3 anteriores, y podría ser el precursor de cualquiera de ellos. 

Tiene núcleos y nucleolos grandes con citoplasma moderado.

Clínica del Carcinoma Broncógeno:
Síntomas: dolor torácico, tos, disminución de peso, disnea-
Con 7 meses de evolución:
trastornos locales por el crecimiento del tumor: atelectasia por obstrucción de un bronquio, abscesos y bronquiectasias (infecciones), compresión de la vena cava superior,( Síndrome de la vena cava superior) y edemas en esclavina. Si el tumor está en el lóbulo superior (tumor de Pancoast Tobias), destruye el simpático cervical ( Síndrome de Claude Bernard Horner), con ptosis, enoftalmos y miosis. Derrame pleural y pericárdico.

Síndromes paraneoplásicos: no se explican ni por crecimiento ni por mts.
Endocrinopatías: ACTH , ADH, PTH, Calcitonina, gonadotrofina, serotonina
Osteoartropatía pulmonar hipertrófica: dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj.
Reacciones leucemoides: aumento brusco y pasajero de leucocitos inmaduros en sangre.
Acantosis nigricans: placas negras en piel.
Síndrome miasténico de Lambert Eaton: son anticuerpos contra canales de Calcio de las neuronas motoras que provocan debilidad muscular.


Neuroendócrinos

Tumor Carcinoide
Se da en ambos sexos a los 40 años, relacionado con el tabaco en un 70%. Son neoplasias malignas de bajo grado.
Pueden ser típicos o atípicos según la histologia.
Generalmente son centrales, en un bronquio principal. Masas polipoides que crecen hacia la luz y miden hasta 4 cm.
Evolución: la mayoria se comporta como benignos, algunos metastatizan a ganglios y muy pocos al hígado, sobre todo los atípicos.
Puede producir Serotonina y dar Síndrome Carcinoide.

Tumorlets
Es una hiperplasia o un tumor beningno de células neuroendócrinas. Puede surgir por inflamación o fibrosis.

  

Respiratorio Parte II

Neumonías

Son infecciones pulmonares que se producen cuando fracasan los mecanismos de defensa normales. Por ejemplo: supresion del reflejo de la tos, trastorno de las cilias, falla en el aclaramiento de los macrófagos, congestión del pulmón, acumulos de secreciones por obstrucciones e inmunodeficiencia.

Bacteriana

- bronconeumonia o broncolobulillar:con focos múltiples de consolidación. De hasta 4cm.
- neumonía lobar: condensación de un lobulo o parte del mismo.

Encontramos 4 etapas:
1) Congestión.
2) Hepatización roja.
3) Hepatización gris.
4) Resolución.

Atípica primaria

Es viral o por micoplasma, otras por causa desconocida. Es intersticial.

Bacterianas
Bronconeumonía o neumonía broncolobulillar

La observamos en niños, ancianos y personas inmunodeprimidas.
Etiología: (variada):  Neumococo, estafilococo, Escherichia coli, Haemófilus influenzae, pseudomona aeruginosa, klebsiella, Legionella pneumóphila, Estafilococus aureus, Moraxella catarrhalls.
Morfologia: Es bilateral y bibasal. Con focos múltiples de condensación de hasta 4 cm. Los focos presentan exudado supurado que rellena principalmente las zonas de bronquios y alvéolos.
Clínica:  Fiebre, rales, tos con expectoración.

Neumonia lobar

La vemos en jóvenes y adolocentes. Mas frecuente en varones. Condensación de un lobulo o parte del mismo.

Etiología: 95% de los casos por neumococo, sobretodo en los serotipos 1,2,3 y 7 (siendo 3 el mas virulento porque puede producir abscesos) el 5% restante son: estafilococo, Escherichia coli, Haemófilus influenzae, pseudomona aeruginosa, klebsiella, Legionella pneumóphila, Estafilococus aureus, Moraxella catarrhalls.

Patogenia: La puerta de entrada es el aparato respiratorio y la patogenicidad del neumococo reside en su cápsula que inhibe la fagocitosis inmediata.

Morfología: atraviesa 4 etapas:

1. Congestión:   Dura aproximadamente 24hs, hay escaso liquido seroso intraalveolar, escasos neutrófilos y bastantes bacterias. Presencia de rales.
2. Hepatización roja: Produce condesación de los espacios alveolares, el sector comprometido se parece a un tejido sólido como el hígado, de ahí su nombre, y roja porque junto con los neutrófilos extravasan eritrocitos que tiñen la condensación. El exudado es serofibrinoso. No hay rales. Silencio auscultatorio.
3. Hepatizacíon gris: El exudado se ve fibrinoso. Los eritrocitos se desintegran, lo que cambia la coloración. Silencio auscultatorio.
4. Resolución: Sin tratamiento se suele presentar en 8 a 10 días. SE reabsorbe el exudado y se expulsa por la tos. Hay rales.

Con antibióticos se aborda la infección en 2 o 3 dias 

Clinica:  Escalosfrios, fiebre muy alta, rales o silencio auscultatorio segun la etapa. Si afecta la pleura hay dolor en punta de costado.

Atípica primaria: 

Produce una infección intersticial y no hay focos de condensación. Seobserva escaso exudado seroso intraalveolar, e infiltrado de mononucleares (linfocitos) en intersticio.

Etiología:  Viral. Como el virus de la gripe (influenza A y B), rhinovirus, coxsakie. Tambien puede sarce por micomplasma (en este caso pueden producirse crioaglutininas y criohemolisinas) y chimydias.  Puden darce por causas desconocidas.

Clínica:  Fiebre, artralgia, mialgia, disnea, tos seca y escasos signos radiográficos.

Neumoconiosis

Neumoconiosis

La neumoconiosis incluye enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de partículas orgánicas o inorgánicas y la consecuente deposición de residuos sólidos en los bronquios, los ganglios linfáticos o el parénquima pulmonar, con o sin disfunción respiratoria asociada. Puede traer episodios inactivos de almacenamiento del irritante, o reacciones inflamatorias alérgicas, a veces con cambios fibróticos, ó desarrollar una fibrosis progresiva del pulmón que lleva a limitaciones funcionales severas.
Esta enfermedad está relacionada a la inhalación de polvos minerales presentes en lugares de trabajo (minas, canteras, fábricas), actualmente ha disminuido el número de personas afectadas debido a las leyes que regulan la exposición de los trabajadores a ellos. La polución aérea por partículas también tiene efectos perjudiciales sobre la población general.

Patogenia general

El desarrollo de una neumoconiosis depende de:

1. La cantidad de polvo retenida en pulmones y vías respiratorias: determinada por la concentración en el ambiente, la duración de la exposición y la efectividad de los mecanismos de limpieza (afectado por ejemplo en tabaquistas)
2. El tamaño y la forma de la partícula: las partículas más peligrosas son las de diámetros pequeños, ya que pueden alcanzar las vías terminales y los sacos aéreos depositándose sobre su tapizado.
3. La solubilidad y la reactividad físico química de la partícula: en general, cuanto más soluble sea la partícula más probable es que aparezcan en los líquidos pulmonares y alcancen niveles tóxicos con rapidez. Por lo tanto, las partículas más pequeñas tienden a causar lesión pulmonar aguda, las mayores se resisten a la disolución y pueden persistir dentro del parénquima durante años, tendiendo a provocar neumoconiosis colágeno fibrosante.
   La reactividad físico química de la partícula puede causar lesión directa del tejido y las membranas celulares mediante la interacción de radicales libres y otros grupos presentes en ella.
4. Los posibles efectos adicionales de otros irritantes: el tabaco empeora los efectos de todos los polvos minerales inhalados particularmente los efectos del amianto.

Bajo condiciones normales, cuando el polvo llega a los espacios alveolares los macrófagos intralveolares y los posteriores macrófagos reclutados fagocitan la partícula. Sin embargo esta protección puede ser superada por la gran carga de polvo depositada y por interacciones químicas de las partículas con la célula.
Tienen la capacidad de desencadenar la liberación de productos por los macrófagos que median la respuesta inflamatoria e inician la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno.
Algunas partículas pueden ser captadas por las células epiteliales o cruzar el tapizado epitelial e interaccionar directamente con los macrófagos y fibroblastos intersticiales. Algunas pueden llegar a los linfáticos y así iniciar una respuesta inmune que amplía y extiende la reacción local, provocando respuestas sistémicas.


Neumoconiosis de los trabajadores del carbón (NTC)

Su incidencia ha disminuido gracias a las medidas para reducir el polvo en las minas de carbón.
Produce anomalías pulmonares en los trabajadores del carbón que varían entre:

1. Antracosis asintomática: es la lesión más inocua, también presente en los habitantes de grandes urbes y fumadores. El pigmento de carbón inhalado es englobado por los macrófagos alveolares e intersticiales que luego se acumulan en el tejido conectivo a lo largo de los linfáticos.
2. NTC simple: se caracteriza por máculas y nódulos (más grandes) de carbón. La mácula consiste en macrófagos cargados de carbón. Estas lesiones están diseminadas por el pulmón pero se afectan más los lóbulos superiores y las zonas superiores de los inferiores. Se localizan principalmente junto a los bronquios respiratorios, con el paso del tiempo aparece dilatación de los alvéolos adyacentes, anomalía conocida a veces como enfisema centrolobulillar.
   Hay disfunción pulmonar escasa o nula.
3. NTC complicada o fibrosis masiva progresiva (FMP): hay compromiso de la función respiratoria. FMP es un término genérico aplicado a cualquier reacción fibrosante en el pulmón y puede constituir una complicación de cualquier neumoconiosis. En este caso, ocurre sobre un fondo de NTC simple y habitualmente tarda muchos años en desarrollarse. Se caracteriza por cicatrices ennegrecidas múltiples mayores a 2cm, la lesión está formada por colágeno denso y pigmento y su centro es frecuentemente necrótico (debido a isquemia local).

Clínica: suele ser una enfermedad benigna que causa poco deterioro de la función pulmonar. En menos del 10% se desarrolla FMP con consiguiente disfunción respiratoria e hipertensión pulmonar, una vez que aparece la FMP puede seguir progresando aunque no haya exposición al polvo.
La NTC predispone a bronquitis crónica y enfisema.

Antracosis. Ganglio linfático perihiliar con depósito de pigmento antracótico libre y dentro de macrófagos (zonas oscuras). H y E. 10x.


Silicosis

Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de trabajo donde se facilita el depósito de polvo de cristales de sílice (más frecuentemente el cuarzo). Es la enfermedad crónica laboral más frecuente en el mundo, afecta a mineros; trabajadores del vidrio; obreros de la industria del acero, el cemento y la cerámica.

Patogenia: luego de la inhalación, las partículas interactúan con las células epiteliales y macrófagos. Éstos liberan mediadores (IL-1, TNF, citocinas fobrogénicas, radicales libres) y reclutan más macrófagos y linfocitos hacia los alvéolos y el intersticio, potenciando así el proceso patológico. Son fagocitadas por los macrófagos pero los mecanismos destructivos de que disponen éstos (enzimas, radicales oxidantes) son inútiles frente a la sílice; el macrófago acaba destruido y libera en el medio enzimas y radicales que potencian la inflamación y generan más radicales oxidantes y enzimas que no son capaces de destruir la sílice, pero sí de lesionar el propio tejido pulmonar, conduciendo a la fibrosis.

Morfología: en sus etapas precoces aparecen nódulos pequeños en las zonas superiores de los pulmones. Conforme la enfermedad progresa los nódulos pueden confluir para formar cicatrices colágenas duras, algunos nódulos pueden experimentar ablandamiento central y cavitación debido a TBC superpuesta o isquemia.
También se pueden encontrar lesiones fibrosas en los ganglios linfáticos del hilio y la pleura. A veces se forman láminas finas de calcificación en los ganglios linfáticos que se aprecian en las radiografías como "calcificación en cáscara de huevo" (calcio alrededor de zona sin calcificar).
Si la enfermedad progresa, la expansión y calcificación de las lesiones produce FMP.
Histológicamente, se ven lesiones nodulares compuestas por capas concéntricas de colágeno hialinizado rodeado por una capa más densa de colágeno condensado.

Varios nódulos silicóticos colagenosos confluentes.

Clínica: las radiografías de tórax muestran nódulos finos en las zonas superiores del pulmón, pero la función respiratoria es normal o está sólo levemente afectada. La disnea aparece en fases avanzadas o cuando ya existe FMP, a partir de este punto la enfermedad puede continuar progresando aunque se interrumpa la exposición.
La silicosis se asocia con susceptibilidad aumentada a la TBC, provoca depresión en la inmunidad mediada por células y la sílice cristalina puede inhibir la capacidad de los macrófagos pulmonares para destruir las bacterias fagocitadas.




Enfermedades relacionadas con el asbesto

La exposición laboral al asbesto se asocia con:

• Placas fibrosas localizadas en la pleura
• Derrames pleurales
• Fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis)
• CA pulmonar
• CA de laringe y otras neoplasias extra pulmonares (entre ellas CA de colon)
• Mesoteliomas (tumores pleurales malignos)

Patogenia: depende de las diferentes formas de asbestos.

1. Serpentina: fibras rizadas y flexibles, tienden a quedar impactados en los conductos aéreos superiores y a ser eliminados por el elevador mucociliar. Cuando quedan atrapados en los pulmones desaparecen gradualmente por ser muy solubles.
2. Anfibólica: fibras rectas y rígidas, más patógenas, pueden inducir a la formación de mesoteliomas. alcanzan zonas más profundas donde pueden penetrar a través de las células epiteliales y llegar al intersticio.

Los asbestos pueden actuar como iniciadores de tumores, algunos de sus efectos oncogénicos están mediados por radicales libres reactivos generados por sus fibras que se localizan profundamente en el pulmón distal, cerca de las capas mesoteliales.
La ocurrencia de la asbestosis depende de la interacción de las fibras inhaladas con los macrófagos pulmonares. El depósito crónico de fibras y la liberación de mediadores fibrogénicos y quimiotácticos acaban por conducir a inflamación pulmonar generalizada y fibrosis intersticial.
A diferencia de la silicosis que es nodular, este proceso es difuso.

Morfología: Se caracteriza por fibrosis intersticial pulmonar difusa, con presencia de cuerpos de asbesto que aparecen como varillas de color pardo con un centro translúcido. Se forman cuando los macrófagos intentan fagocitar las fibras de asbesto.
La asbestosis comienza con fibrosis alrededor de los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares y se extiende para afectar los alvéolos adyacentes. El tejido fibroso distorsiona la arquitectura normal y crea espacios aéreos agrandados encerrados dentro de paredes fibrosas gruesas.
Comienza en los lóbulos inferiores y región subpleural y al progresar se afectan los lóbulos medio y superior.
Las cicatrices pueden atrapar las arterias pulmonares para causar hipertensión pulmonar.
 Las placas pelurales son la manifestación más común de la exposición al asbesto, son placas de colágeno denso que muchas veces contienen calcio. Se desarrollan con más frecuencia en las caras anterior y pósterolateral de la pleura parietal y sobre las cúpulas diafragmáticas.

Asbestosis. Presencia de cuerpos de asbesto rodeado de un acúmulo de macrófagos. Presencia de pigmento antracótico. H y E. 100x.

 Fibrosis pulmonar idiopática:

La fibrosis pulmonar idiopática o también llamado síndrome de HAMAN RICH es la 3º patología restrictiva de pulmón de morfología fibrosante. Es mas frecuentes en varones adultos. Actualmente, sólo se considera fibrosis pulmonar idiopática el cuadro histológico de neumonía intersticial usual. También denominada alveolitis fibrosante criptogenética.
Es un proceso destructivo de los tabiques alveolares de origen  desconocido que lleva a la fibrosis intersticial difusa con el cuadro de pulmón en panal. El agente responsable no se ha podido identificar, pero produce episodios repetidos de lesión aguda que culminan en la fibrosis. Los TH2 colaboran con la inflamación. Los neumocitos tipo I liberan TGF-Beta, y este parece ser el motor del proceso, como estimulo fundamental de fibroblastos. La fibrosis es subpleural y sigue los septos interlobulillares. No hay cambios morfológicos mas allá de la fibrosis. Por esto ultimo, por ser un proceso idiopático, y porque puede verse en otros procesos, el diagnostico se hace por descarte.

Muestra teñida con hematoxilina-eosina de un corte microscópico procedente de un pulmón afecto de fibrosis pulmonar idiopática.

Clínica: Cursa con disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. La exploración clínica, al inicio de la enfermedad, suele ser normal, pero mas tarde y de forma característica puede aparecer estertores crepitantes constantes en la bases pulmonares, taquipnea, cianosis grave, hipoxemia, lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3 años.

Radiografía típica en un caso de fibrosis pulmonar ideopática.

Tratamiento: Trasplante de pulmón.