Patología Endócrina

Patología de la hipófisis

ADENOMAS PITUITARIOS

Los adenomas hipofisiarios pueden ser:

• Funcionantes: asociados con exceso hormonal y manifestaciones clínicas.
• Silentes: demostración inmunohistoquímica y/o ultraestructural de producción hormonal sólo a nivel tisular, sin síntomas clínicos derivados del exceso hormonal.

Ambos tipos de adenomas están usualmente constituidos de un tipo celular único y producen una hormona predominantemente única, aunque puede haber excepciones.
Los adenomas hipofisiarios se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas detectadas por tinciones inmunohistoquímicas realizadas sobre las secciones tisulares.
Algunos adenomas hipofisiarios pueden secretar dos hormonas (GH y prolactina son la combinación más frecuente), y raramente son plurihormonales.
Finalmente los adenomas hipofisiarios pueden ser hormona – negativos, basados en la ausencia de reactividad inmunohistoquímica y demostración ultraestructural de diferenciación de líneas celulares específicas.
Los adenomas hipofisiarios se designan arbitrariamente como microadenomas (diámetro inferior a 1 cm), y macroadenomas (si exceden 1 cm de diámetro). Los adenomas silentes y hormona – negativos probablemente llaman la atención clínica en un estadio más avanzado que aquellos asociados con alteraciones endocrinas y, por tanto, suelen ser macroadenomas.

Prolactinomas

Los niveles séricos de Prl aumentados producen amenorrea, galactorrea, pérdida de líbido e infertilidad. El diagnóstico de un adenoma hipofisario se realiza más fácilmente en las mujeres que en los hombres debido a que los periodos menstruales se alteran fácilmente por la hiperprolactinemia. Los tumores secretores de Prl suponen el 25% de los casos de amenorrea. En cambio en los varones y en las mujeres de mayor edad, las manifestaciones hormonales puedes ser sutiles y permitir que los tumores alcancen tamaños considerables antes de ser detectados clínicamente.

Adenomas de hormona de crecimiento (células somatotropas)

Los tumores secretores de hormona del crecimiento, GH, son el segundo tipo más frecuente de adenomas funcionales y son responsables de la mayoría de los niveles excesivos de GH; se asocian con acromegalia o gigantismo. Microscópicamente los adenomas que contienen GH se componen de células densamente granuladas, que aparecen acidofílicas o cromofóbicas en los cortes rutinarios; las tinciones de inmunohistoquímica muestran positividad para GH. Las variantes escasamente granuladas contienen un "cuerpo fibroso" próximo al núcleo que es innunorreactivo para citoqueratina.

Adenoma de células corticotropas

Los adenomas de células corticotropas son generalmente pequeños microadenomas en el momento del diagnóstico. Esto tumores son basófilos o cromofóbicos. Las tinciones inmunohistoquímicas para corticotropina producen una reacción intensa en los adenomas basofílicos. Los tumores cromofóbicos son a menudo mayores y producen síntomas debido a su efecto de masa local. El " cambio hialino basofílico de Crooke" puede observarse en el citoplasma de las células corticotropas, incluyendo las células no neoplásicas de alrededor.

El exceso de producción de corticotropina por parte de este adenoma radica en la hipersecreción adrenal de cortisol con hipercortisolismo ( también conocido como síndrome de Cushing ). Puede estar causado por una gran variedad de situaciones además de por los tumores hipofisrios productores de corticotropina.

HIPERPLASIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Existen tres tipos de síndromes clínicos: síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo y los síndromes adrenogenitales o virilizantes. Las manifestaciones clínicas de cada uno de ellos se superponen, dado que también lo hacen las funciones de algunos de los esteroides suprarrenales.

Síndrome de Cushing
Causado por cualquier trastorno que eleve las concentraciones plasmáticas de glucocorticoides. En la práctica clínica, la mayoría de los casos se deben a la administración de glucocorticoides exógenos, aunque la hiperplasia suprarrenal bilateral por la secreción de ACTH hipofisaria y la producción ectópica de esta hormona por parte de un tumor extrahipofisario, también produce un número importante de casos.
La hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipófisis se da tres veces más en las mujeres y su comienzo se suele situar en la 3ª-4ª década. La mayor parte de los casos se deben a un adenoma hipofisario, de hecho, estos tumores se observan en el 90% de los pacientes con estas características. Ocasionalmente, la causa reside en el hipotálamo o en centros nerviosos superiores, dando lugar a una secrección inadecuada de CRH.
Tradicionalmente, sólo se define como caso de enfermedad de Cushing al individuo que tiene un tumor hipofisario productor de ACTH, en tanto que el término síndrome de Cushing se refiere a todas las causas de exceso de cortisol: tumor productor de ACTH exógena, tumor suprarrenal, tumor hipofisario secretor de ACTH o tratamiento con exceso de glucocorticoides.

Hiperaldosteronismo primario

El hiperaldosteronismo designa a un grupo de síndromes poco frecuentes caracterizados por una secreción excesiva y crónica de aldosterona, produciendo retención de sodio y excreción d epotasio y, por consiguiente, hipertensión e hipopotasemia.
El hiperaldosteronismo puede ser primario o secundario a una causa extra-adrenal.
El hiperaldosteronismo primario se debe a una sobreproducción autónoma de aldosterona, ocasionando la inhibición del sistema renina-angiotensina y el descenso de la actividad de renina plasmática. Puede estar causado por una neoplasia corticosuprarrenal.
En cambio, el hiperaldosteronismo secundario se debe a la activación del sistema renina-angiotensina, produciéndose un aumento de los niveles de renina. Puede encontrarse en situaciones como el descenso de la perfusión renal, hipovolemia arterial y edema ( producidos por insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico) y en el embarazo, gracias a la elevación plasmática del sustrato de la renina inducida por los estrógenos.

Síndromes androgenitales

La corteza suprarrenal secreta dihidroepialdosterona y androstenodiona, los cuales deben transformarse en testosterona en los tejidos periféricos para ejercer sus efectos androgénicos.
Los andrógenos suprarrenales están controlados por la ACTH, por tanto, su excesiva secreción puede considerarse como un único síndrome o como componente de la enfermedad de Cushing.

ADENOMA DE LA CORTEZA ADRENAL

Los adenomas suprarrenales son tumores benignos amarillentos o amarillos marronáceos por estar compuestos de lípidos, que se rodean de una cápsula y que suelen presentarse de manera solitaria y circunscrita. Por norma general, son tumores pequeños, de diámetro entre 1 o 2 cm y un peso menor a 30 g.

Microscópicamente se forman de células similares a las situadas en la zona fasciculada de la corteza normal; el núcleo suele ser de pequeño tamaño, con algunos grados de pleomorfismo.

La mayoría de los adenomas corticales no producen hiperfunción, y se diagnostican de manera accidental en el momento de una autopsia o prueba de imagen no relacionada con esta causa. Como curiosidad, al adenoma suprarrenal se le denomina clásicamente “incidentaloma” debido a su descubrimiento de manera casual durante la examinación para el estudio de otras patologías diferentes.
Etiología

Las causas del adenoma de la corteza suprarrenal no son muy conocidas, si bien se suele asociar a mutaciones de ciertos genes aún no identificados. Es frecuente que se encuentren asociados a enfermedades genéticas como por ejemplo la neoplasia endocrina múltiple tipo I, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y en el complejo de Carney; o en pacientes con alteraciones en la producción de hormonas esteroideas (sintetizadas en la corteza suprarrenal), sobretodo si ésta se produce de manera descontrolada.

CARCINOMA DE LA CORTEZA ADRENAL

Aunque son neoplasias poco frecuentes, tienen un grado alto de malignidad, esto se debe a que su diagnóstico suele ser tardío, y se acompaña de invasiones vasculares, además de otras metástasis. Este hecho supone que el carcinoma suprarrenal sea considerado en la mayoría de los casos incurable, pero cabe resaltar que, si su diagnóstico fuera precoz, podría ser tratable.

Por lo general, tienen más probabilidad de ser funcionales que los adenomas, por lo tanto, suelen asociarse a una clínica de virilización u otras características propias del hiperadrenalismo. Esto nos hace pensar que el diagnóstico tardío se deba a la no manifestación de sintomatología, puesto que ésta se hace evidente en estadíos avanzados.

Glándula paratirodes

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO


Es una causa frecuente de hipercalcemia. Esta hiperfunción se debe fundamentalmente a adenomas, pero también a hiperplasia primaria difusa o nodular, y a carcinoma de paratiroides; también puede deberse a síndromes familiares. Es típico de adultos, más en mujeres, apareciendo sobre todo a partir de los 50 años.
Los pacientes con hiperparatiroidismo presentan niveles sericos de PTH están muy altos en relacion con el caclio sericos, mientras que en la hipercalcmia de causa no hiperparatioidea tienen niveles e PTH bajos o indetectables.
El análisis también muestra una hipofosfatemia; hay un aumento de la excreción urinaria de calcio y fosfato. La enfermedad renal secundaria puede inducir la retención de fosfato, normalizando sus niveles.
Hiperparatiroidismo primario sintomático Son consecuencia del aumento de PTH e hipercalcmia. Clásicamente se asocia a dolores óseos, cálculos renales, lamentos bdominales y gemidos psíquicos.. es decir hay afectaxion ósea, nefrolitiasis, trastornos gastrointestinales, alteraciones del sistema nerviosos central, anomalías neuromusuclares y anomalías cardiacas.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Aparece en cualquier patología que curse con un descenso crónico de calcio sérico, puesto que induce una hiperactividad compensadora de las glándulas paratiroides. Dentro de las situaciones responsables la más común es la insuficiencia renal. Otras posibles casusas son la ingesta insuficiente de calcio en la dieta, esteatorrea déficit de vitamina D.
La clínica cursa con la derivada de la insuficiencia renal crónica. Además el exceso de PTH tiene propias consecuencias, aunque más leves que en el hiperparatiroidismo primario. Se produce una calcificación vascular que puede producir lesiones isquémicas en diferentes órganos; esta situación se llama calcifilaxia.
En algunos pacientes, el paratiroides aumenta su actividad de forma autónoma produciendo una hipercalcemia, es el hiperparatiroidismo terciario. Suele ser necesaria la extirpación de la glándula.

HIPOPARATIROIDISMO

Es una situación menos frecuente que el hiperparatiroidismo. Entre sus causas encontramos un hipoparatiroidismo provocado por una intervención quirúrgica en la que se extirpan las glándulas paratiroideas de forma accidental; su ausencia congénita por alteraciones en el desarrollo; el hipoparatiroidismo familiar asociado a otros síndromes; y el hipoparatiroidismo idiopático que puede ser una enfermada autoinmune que atrofia la glándula.

La clínica es consecuencia de la hipocalcemia, proporcionales a su nivel. Entre los diferentes síntomas destaca la tetania, pero también hay cambios del estado mental, calcificaciones de los ganglios basales, alteraciones de los movimientos similares al Parkinson, aumento de la presión intracraneal y edema de papila, afectación ocular, manifestaciones cardiovasculares, así como alteraciones dentales.

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Es consecuencia de la resistencia de los órganos diana a la acción de la PTH, cuya concentración sérica puede ser normal o elevada.

ADENOMA PARATIROIDEO BENIGNO

Causa del 75-80% de hiperparatiroidismo primario, uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes y, por las características anteriormente descritas, es así mismo una de las causas más comunes de hipercalcemia.
Suele ser una enfermedad de edad avanzada, más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (3:1 aproximadamente).
Los adenomas paratiroideos suelen cursar generalmente solitarios, pudiendo estar localizados cerca de las glándulas paratiroides o ectópicos (ej: mediastino). El adenoma paratiroideo típico suele ser pequeño, pesando entre 0,5 y 5 gr y raramente palpables en el cuello. Se trata de un nódulo bien definido y delimitado, blando y pardo bronceado, rodeado por una cápsula fina. Las demás glándulas no afectadas por el adenoma suelen preservar su tamaño normal o incluso algo reducido, debido a la inhibición por retroalimentación provocada por la elevación de los niveles de calcio sérico.

Glándula tiroides

BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)

El bocio difuso es un aumento generalizado y difuso de la glándula tiroides, sin existir nódulos ni hipertiroidismo. Recibe otras denominaciones como bocio simple, debido a la inexistencia de nódulos, o bocio coloide, por la existencia de folículos uniformes llenos de coloide. Este trastorno puede ocurrir de forma endémica cuando afecta a más del 5-10 % de la población y suele deberse a la deficiencia de yodo (bocio endémico), o de forma esporádica, cuyo origen suele ser desconocido (bocio esporádico). Hay un tercer tipo de bocio difuso no tóxico descrito en adolescentes, que se denomina bocio juvenil.

Se identifican dos fases: la fase hiperplásica y la fase de involución coloidea. En la primeria, la glándula tiroides está difusa y simétrica, y no suele sobrepasar los 100.150 gramos. Los folículos están delimitados por células columnares que pueden apilarse. El tamaño de los folículos no es uniforme y tienen distintos tamaños. Si el yodo de la dieta aumenta o disminuyen las demandas de T3 y T4, el epitelio folicular estimulado involuciona hasta formar una glándula aumentada, rica en coloide (bocio coloide). En estos casos, la superficie de corte de la glándula tiroides es usualmente marrón, algo cristalina y translúcida. Histológicamente, el epitelio folicular es aplanado y cuboidal, y el coloide es abundante durante los períodos de involución.
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BOCIO MULTINODULAR

Es un agrandamiento irregular de la glándula tiroides debido a tumores pequeños y redondos (nódulos), incluidos en su interior. Estos nódulos se forman tras repetidos ciclos de hiperplasia e involución, y producen un exceso de hormona tiroidea. Se le conoce como tóxico puesto que la glándula aumentada de tamaño conserva autonomía y es causante de hipertiroidismo y tirotoxicosis.

El bocio multinodular se origina a partir de un bocio simple existente y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de más de 60 años de edad. Se piensa que esta enfermedad aparece por las diferencias en las respuestas d elas células foliculares a estímulos externos como las hormonas tróficas. Dentro de un mismo bocio pueden existir nódulos policlonales y monoclonales, procediendo éstos últimos d euna única línea celualr por la adquisición d euna anomalía genética que favorezca el crecimiento.

TIROIDITIS VIRAL O AUTOINMUNE

El término tiroiditis o inflamación de la glándula tiroides, engloba distintos trastornos, caracterizados todos ellos por una u otra forma de inflamación tiroidea. Algunos de ellos producen enfermedades agudas, con intenso dolor local, mientras que en otros el componente inflamatorio es relativamente escaso y predomina la disfunción tiroidea.

La tiroiditis suele deberse a inflamación viral o autoinmune. La tiroiditis viral es rara y su patrón clínico más frecuente es el de la tiroiditis de De Quervain, Afecta a las mujeres jóvenes y de edad media en forma de ligera tumefacción difusa y dolorosa del tiroides, y generalmente se asocia a un síndrome febril transitorio.

Tiroiditis autoinmune

La tiroiditis autoinmune incluye la enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto. Con la edad se observa una infiltración linfocítica progresiva del tiroides, que puede ser un rasgo normal del envejecimiento. No obstante, algunos pacientes presentan una infiltración linfocitaria focal mayor de lo esperable para su edad, situación que a veces se denomina tiroiditis linfocítica focal.

Tiroiditis infecciosa

La tiroiditis infecciosa puede ser aguda o crónica. Las infecciones agudas alcanzan el tiroides por vía hematógena o mediante siembra directa en la glándula, por ejemplo a través de una fístula con el seno piriforme adyacente a la laringe. Otras infecciones del tiroides, entre ellas las producidas por micobacterias, hongos y Pneumocystis, son más crónicas y suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos. Puede ser autolimitada o resolverse con el tratamiento adecuado. En general, no existe una afectación significativa de la función tiroidea y sus efectos residuales son escasos, salvo por posibles focos pequeños de cicatrización.

HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se debe a una actividad excesiva de toda la glándula tiroides. Se la denominó así en honor a Robert Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en describir esta forma de hipertiroidismo, hace aproximadamente 150 años. A partir de sus observaciones en mujeres caracterizadas por continuas y violentas palpitaciones, que se hallaban asociadas a un crecimiento de la glándula tiroidea.

Esta enfermedad presenta un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad, siendo hasta siete veces más prevalente en mujeres que en hombres. La genética juega un papel importante en su etiología, así se relaciona a la presencia de ciertos haplotipos de histocompatibilidad mayor, como HLA-B8 y DR3.

Del mismo modo, se que un estrés emocional severo, como la muerte de un ser querido, puede precipitar la enfermedad de Graves en algunos pacientes. El propio doctor Graves comentaba sobre eventos estresantes en la vida de los pacientes, los cuales sucedían varios meses antes del desarrollo del hipertiroidismo. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad de Graves no reportan ningún estrés en sus vidas.

HIPOTIROIDISMOS: TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crónico en el que se da un fallo gradual del tiroides debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroidea.

Existen numerosos sinónimos para referirse a esta enfermedad: Tiroiditis linfocítica crónica, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio linfomatoso o bocio linfadenoide.

Los mecanismos que intervienen en la destrucción glandular son:

• La infiltración de los linfocitos T CD8 y TCD4 que median la muerte celular mediante citotoxicidad directa y citoquinas respectivamente. 
• La presencia de anticuerpos contra el tejido tiroideo, de los cuales los anticuerpos antitiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son los más importantes desde el punto de vista clínico. 

En cuanto a su componente genético, se ha demostrado que existe una asociación entre los antígenos leucocitarios HLA- DR3 y HLA- DR5 y la enfermedad de Hashimoto. Además, los cromosomas 6p y 12q constituyen lugares susceptibles de albergar genes predisponentes a este trastorno. 

Aparato Digestivo III

 

Páncreas

Anomalías Congénitas

• Agenesia. Es la ausencia complete del páncreas; no es muy frecuente. Está asociado a unas malformaciones incompatibles con la vida. 
• Páncreas dividido (Páncreas divisum). Es la alteración congénita clínica significativa más frecuente del páncreas. Se debe a un fallo en la fusión de los sistemas ductales de los primordios pancreáticos ventrales y dorsales. Como consecuencia, la mayor parte del páncreas (formado por el primordio dorsal) drena a través del conducto pancreático dorsal y papel menor. El conducto de Wirsung, que normalmente es el conducto principal, es muy corto y solo drena una pequeña porción de la cabeza a través de la papila principal de Vater. La estenosis relativa producida por la gran cantidad de secreciones pancreáticas que pasan a través de la papila meno r predisponen a los pacientes con páncreas dividido a desarrollar pancreatitis crónica. 
• Páncreas anular. Es un patología relativamente rara y normalmente asociada a otras. Se desarrolla embriológicamente cuando una parte del primordio pancreático ventral se queda fija, mientras la otra parte rodea al duodeno. Cuando esta porción del primordio ventral se fusiona con la cabeza del páncreas, se forma un anillo de t. pancreático normal que rodea la segunda porción del duodeno. El páncreas anular se puede presentar en fases precoces de la vida o en el adulto con signos y síntomas de obstrucción duodenal (distensión gástrica y vómitos). 
• Páncreas ectópico. Es la presencia de tejido pancreático localizado fuera del páncreas. Generalmente, estas nuevas localizaciones son el estomago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel e íleon. Suelen ser restos de pequeños tamaño, formados por ácinos pancreáticos y glándulas con la presencia ocasional de islotes de Langerhans. Pueden producir dolor por inflamación, incluso pueden inducir un sangrado en la mucosa. Además son localización de tumores de los islotes.

Pancreatitis

La pancreatitis es la inflamación del páncreas asociada a una lesión del parénquima exocrino. Sus manifestaciones clínicas oscilan en gravedad, desde una enfermedad leve que remite espontáneamente, hasta un proceso inflamatorio agudo mortal en potencia, y su duración varia desde un ataque transitorio hasta la pérdida permanente de su función. Puede ser:

1. Aguda: Lesion reversible del parenquima pancreatico asociado a inflmacion. Las enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo explican alrededor del 80% de los casos en los países occidentales. El cociente ente el sexo masculino y el femenino es de 1:3 en el grupo de trastornos de las vias biliares y de 6:1 en los que sufren alcoholismo. Patogenia:

• Obstrucción del conducto pancreático: Los cálculos biliares o el barro biliar enclavados en la región de la ampolla de Vater pueden incrementar la presión ductal intrapancreática y determinar la acumulación de un líquido cargado de enzimas en el intersticio.
• Lesión primaria de las células acinares. Este mecanismo interviene de forma más evidente en la patogenia de la pancreatitis aguda causada por determinados virus, fármacos y un traumatismo directo sobre el órgano, así como en las pancreatitis agudas secundarias a isquemia o shock.
• Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de las células acinares. Esta proenzimas alen inadecuadamente al compartimento intracelular que contiene hidrolasas lisosómicas, se activan y lisan los lisosomas, liberando todo su contenido.

Pancreatitis crónica

Se define como una inflamación del páncreas con destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del parénquima endocrino. La distinción entre pancreatitis crónica y aguda radica en el deterioro irreversible del funcionamiento pancreático en la crónica. La causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el consumo excesivo y sostenido de alcohol. Otras causas pueden ser:

• Obstrucción duradera del conducto pancrático por pseudoquistes, cálculos, traumatismos, neoplasias o páncreas dividido.
• Pancreatitis tropical.
• Pancreatitis hereditaria, ocasionada por mutaciones de la línea germinal en PRSS1(gen del tripsinógeno catiónico) o SPINK1 (gen del inhibidor de las serinproteasa de tipo Kazal- 1).
• Mutaciones en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Su presencia disminuye la secreción de bicarbonato en las células ductales del páncreas, lo que favorece los tapones proteícos y la aparición de la pancreatitis crónica.

Patogenia

Los fenómenos que se han propuesto para explicar una pancreatitis crónica son los siguientes:

• Obstrucción ductal por concreciones. Se cree que parte de los se agentes responsables de la pancreatitis crónica aumentan la concentración de las proteínas en el jugo pancreático. Su intervención cra los tapones ductales típicos de la pancreatis crónica alcohólica.
• Efectos tóxicos. Las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico sobre las células acinares.
• Agresión oxidativa. Suscitada por el alcohol, puede generar radicales libres en las células acinares, lo que provoca la oxidación de los lípidos en las membranas y la activación de distintos factores de transcripción (AP-1 Y NF-KB)que, a su vez, inducen la expresión de quimiocinas que atraen a mononucleares.

Tumores pancreàticos

En el páncreas pueden desarrollarse tumores tanto benignos como malignos y tanto en el páncreas endocrino como exocrino.

• Tumores pancreáticos exocrinos

La mayoría de los tumores de páncreas exocrino son neoplasias glandulares, sólidas y malignas, a las que se le designa de forma general como carcinoma de páncreas. No obstante, algunos de ellos son quísticos, y pueden ser lesiones benignas, limítrofes y malignas.

Tumores quísticos

Representan menos del 5% de todas las neoplasias malignas pancreáticas y son más frecuentes en mujeres de 60 años. Suelen afectar al cuerpo y a la cola y se manifiestan como masas indoloras de crecimiento lento.
Algunos son quísticas multiloculares, llenas de secreciones mucinosas, los tumores quísticos mucinosos o cistoadenomas mucinosos. Pueden ser tumores benignos, de malignidad intermedia y malignos. Macroscópicamente son masas redondeadas, bien delimitadas, con superficie extrerna grisácea y lobulada. Al corte se observan espacios quisticos uniloculados rellenos de mucina espesa y pegajosa. A nivel microscópico son quistes revestidos por células epiteliales columnares mucinosas sin atipia celular o con atipia de grado intermedio.   

El tumor sólido- quístico (papilar-quístico)

Es un tumor poco frecuente que afecta sobre todo a niñas adolescentes y a mujeres menores de 35 años. Se trata de un tumor grande, redondeado, bien circunscrito, que muestra zonas sólidas y quísticas. Histológicamente, las células tumorales son pequeñas y uniformes, y tienen un citoplasma eosinófilo finamente granular. Crecen formando capas sólidas o proyecciones papilares, causan molestias y dolor abdominal y suelen curar con la extirpación.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Tumor pancreático intraductal formado por proliferaciones papilares de células epiteliales productoras de mucinas que tienen alguna diferenciación gastroentérica. Son raros con una prevalencia del 1%. Son más frecuentes en varones.

• Tumores páncreas endocrino

En comparación con los tumores del páncreas exocrino, los de las células de los islotes son raros. Son más frecuentes en los adulros y pueden afectara a cualquier zona del páncreas, surgiendo en el interior del tejido pancreático o en los tejidos inmediatamente peripancreáticos. Su aspecto es similar a los tumores carcinoides de cualquier otra localización del aparato digestivo.

Los tumores de los islotes pueden ser únicos o múltiples y benignos o malignos, pudiendo metastatizar estos últimos en los ganglios linfáticos y en el hígado. Cuando son múltiples puede estar cada unos de ellos formado por un tipo celular distinto. Lo habitual es que produzcan enzimas pancreáticas, pero pueden ser totalmente afuncionantes.

Hiperinsulinismo (Insulinoma)

Los tumores más frecuentes son los de las células beta, que pueden fabricar tal cantidad de insulina como para producir una hipoglucemia clínicamente significativa.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas)

La excreción excesiva de gastrina suele tener su origen en tumores productores de dicha hormona (gastrinomas) que pueden desarrollarse tanto en el duodeno como en el propio páncreas. Morfología: Más de la mitad de los tumores productores de gastrina muestran infiltración local o han metastatizado ya en el momento de ser diagnosticados. En algunos casos, se encuentran en pacientes con otros tumores endocrinos. Al igual que los secretores de insulina, estos son histológicamente anodinos y rara vez muestran una anaplasia importante. Este síndrome puede producir úlceras pépticas debido a la secreción extrema de ácido gástrico.

Los tumores de células alfa (glucagonomas)

Se asocian al ascenso de las concentraciones séricas de glucagón. Son más frecuentes en mujeres peri o postmenopáusicas y se caracterizan por unos niveles plasmáticos de glucagón extraordinariamente alto. Tumores de células gamma (somatostatinomas) son extraordinariamente difíciles de localizar antes de la intervención. Se caracterizan por unos niveles plasmáticos elevados de somatostatinas.

Carcinoma del pancreas

La influencia ambiental más importante es el tabaco, ya que sus tasas de incidencia son varias veces superiores en los fumadores, que en los que no lo son. Se han propuesto otros factores ambientales, como la ingestión crónica de alcohol, y el consumo de dietas hipercalóricas ricas en grasas, pero no ha podido establecerse que se trate de factores constantes.

El cáncer pancreático afecta con frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica.En más del 90% de los cánceres pancreáticos se encuentran mutaciones puntuales en el codón 12 de K-ras y en el 60-80% de ellos existen mutaciones de p53. Parece que las mutaciones de K-ras son el primer acontecimiento, ya que son frecuentes en los enfermos con pancreatitis crónica.

 Clínica

Los carcinomas de páncreas pasan inadvertidos hasta que su crecimiento produce alteraciones en las estructuras vecinas. El dolor comienza cuando erosionan la pared posterior del abdomen y afectan a las fibras nerviosas de la zona. Éste suele ser el primer síntoma, pero en el momento en que se encuentra, el cáncer suele ser ya incurable.
La mayor parte de los carcinomas de la cabeza se asocian a ictericia, pero es raro que este signo llame la atención hacia un cáncer infiltrante en una fase lo bastante temprana. La pérdida de peso, la anorexia y el malestar y la debilidad generalizadas tienden a aparecer cuando la enfermedad está en estadios avanzados.

Fibrosis quistica

La fibrosis quística,es la enfermedad autosómica recesiva mortal más frecuente en la población de raza blanca. Es característicamente más rara en sujetos asiáticos y negros. La FQ se caracteriza por un defecto generalizado en el proceso de secreción de todas las glándulas exocrinas. De hecho, la existencia de unas secreciones mucosas anormalmente viscosas que bloquean las vías respiratorias y los conductos pancreáticos justifica las dos manifestaciones clínicas más importantes de la enfermedad: las infecciones pulmonares crónicas y recidivantes y la insuficiencia pancreática. Además, aunque la estructura de las glándulas sudoríparas exocrinas es normal, y así se conserva durante toda la evolución de esta enfermedad, una alteración bioquímica característica y constante de la FQ es la elevada concentración de cloruro de sodio en el sudor.

Hígado  

Insuficiencia Hepática

 Es la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía, que puede ser el resultado de una destrucción masiva del hígado (insuficiencia hepática fulminante) responsable de 2000 en US. La hepatopatía terminal se produce por la destrucción insidiosa de los hepatocitos o por ondas definidas repetitivas de daño parenquimatoso.

 En caso de disfunción hepática grave, la insuficiencia hepática se desencadena por la presencia de enfermedades intercurrentes.

 Sea cual sea la secuencia, es necesario perder el 80-90% de la capacidad funcional hepática antes de que aparezca la insuficiencia hepática. El trasplante es la mejor esperanza, la mortalidad sin este es del 80%.

Alteraciones que causan insuficiencia hepática:

•       Insuficiencia hepática aguda: enfermedad hepática aguda que se asocia a encefalopatía en los 6 meses siguientes al diagnóstico inicial. Se debe a una necrosis hepática masiva, principalmente inducida por fármacos o toxinas. El paracetamol es responsable del 50% de los casos en US. La exposición de halotano, ATBs (rinfampicina o isoniacida), antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa), productos químicos industriales (tetracloruro de carbono) y el envenenamiento por setas (Amanita phalloides) representan el 14%. El HAV del 4%, el HBV del 8% y la hepatitis autoinmunitaria y otras causas desconocidas del 15%. *El HCV sólo causa necrosis hepática masiva raramente.

•       Hepatopatía crónica: es la vía más frecuente y es el punto final de una hepatitis crónica inexorable que termina en cirrosis.

•       Disfunción hepática sin necrosis evidente: los hepatocitos pueden ser viables, pero incapaces de efectuar su función metabólica normal (intoxicación por tetraciclinas, esteatosis hepática aguda del embarazo).

Clínica

 Los signos son consecuencia del fracaso de los hepatocitos para realizar sus funciones:

•       Ictericia.

•       Hipoalbuminemia -> Edema periférico.

•       Hiperamonemia -> Encefalopatía.

•       Fetor Hepático: olor característico del cuerpo mohoso o dulce y agrio. Debido a la formación de mercaptanos por acción de las bacterias digestivas sobre la metionina por derivación portosistémica.

•       Eritema palmar, angiomas en araña, hipogonadismo y ginecomastia: debido al deterioro del metabolismo de los estrógenos y la hiperestrogenemia.

•       Coagulopatía: deterioro de la síntesis de factores de coagulación –> hemorragia digestiva masiva (la absorción intestinal de la sangre es una sobrecarga más al hígado).

*La muerte se produce en semanas o meses.

Complicaciones Asociadas:

•       Encefalopatía

•       Síndrome Hepatorrenal

•       Síndrome Hepatopulmonar

Cirrosis

 Ocupa la duodécima causa de muerte en US y es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. Sus causas más comunes son el alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica; también son causa la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro.

Morfología:

 Es una etapa final de la hepatopatía crónica y se define por:

1. Tabiques fibrosos en puentes (cicatrices) que unen los espacio porta entre sí y los espacio porta con las venas hepáticas terminales. La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado.
2. Los nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos rodeados por la fibrosis con diámetro variable (<0.3cm o micronódulos a varios centímetros o macronódulos). Es consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos.
3. Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado (*la lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis).

Patogenia:

 Los procesos centrales son la muerte de los hepatocitos, el depósito de matriz extracelular y la reorganización vascular.

 El colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse (ocupado por colágeno IV) creando tractos septales fibróticos y se acompaña de la perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales (capilarización de sinusoides) que lleva al deterioro de la función de los sinusoides.

 Formación de nuevos canales vasculares en los tabiques que conectan los vasos en la región portal con las venas hepáticas terminales creando un cortocircuito para la sangre procedente del parénquima.

 El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrogenas, pero hay otros tipos de células como fibroblastos portales, fibrocitos y células derivadas de las transiciones epiteliomesenquimatosas que también producen colágeno. La proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en los miofibroblastos se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremente de PDGFR-β (factor β de crecimiento derivado de plaquetas) en las células estrelladas. Al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos liberan citosinas y quimiocinas que modulan la expresión génica de las células estrelladas, como el TGF-β y sus receptores, la metaloproteinas

a 2 y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2. La contracción de los miofibroblastos se estimula por la endotelina 1.

Origen de los estimulos de la activación de las células estrelladas:

•       Inflamación crónica, con producción de citosinas inflamatorias (TNF, linfotoxina e IL-10) y productos de peroxidacion lipídica.

•       Producción de citosinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de las vías biliares.

•       En respuesta a las alteraciones de la MEC.

•       Estimulación directa de las células estrelladas por las toxinas.

Durante todo el proceso del daño y fibrosis en el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los tabiques. El resultado es un hígado fibrótico y nodular con hepatocitos isquémicos e imposibilitados de verter sus productos hacia el plasma. También hay obliteración de los conductos biliares con la consiguiente ictericia.

Clínica:

 El 40% de los pacientes cirróticos se mantienen asintomáticos hasta etapas finales.

 Los síntomas suelen ser inespecíficos: anorexia, pérdida de peso, debilidad y en casos avanzados los signos y síntomas de la insuficiencia hepática.

 Puede aparecer insuficiencia hepática incipiente o franca, precipitada por la carga metabólica superpuesta en el hígado, normalmente como consecuencia de una infección sistémica o hemorragia gastrointestinal.

 Los desequilibrios del flujo sanguíneo pulmonar conducen al deterioro grave de la oxigenación (síndrome hepatopulmonar).

 El mecanismo último de muerte en los pacientes cirróticos es uno de los siguientes:

•       Insuficiencia hepática progresiva.

•       Complicación relacionada con la hipertensión portal.

•       Desarrollo de un carcinoma hepatocelular.

Aparato Digestivo II

Intestino Delgado - Colon

Obstruccion intestinal: se dan en cualquier porcion, frecuentemente en el intestino delgado, en su mayoria debidas a hernias ( debilidad de la pared que protruye hacia la luz, pudiendo producir atrapamiento o estrangulacion de las asas), adherencias ( ante infecciones o cirugias, formacion de fibras conectivas que pueden "enredar" las asas), volvulo ( giro completo sobre su mismo eje de una asa intestinal, raro, pero se da a nivel del colon sigmoide por asas redundantes) e intususcepcion.

Enfermedad isquemica: las arcadas vasculares posibilitan que se toleren pequeñas perdidas de sangre que ante una situacion grave pueden dar infartos murales, mucosos y transmurales. Estas lesiones se efectuan es 2 fases; la hipoxica y la de reperfusion ( por la llegada de PMN, produccion de EROs y liberacion de TNF-alfa) aunque siempre depende del vaso que se afecte, la duracion de la isquemia y su intensidad. Generalmente sufren mas las zonas terminales, aunque el sistema de irrigacion nutre primeramente a las criptas quienes contienen las celulas madre. Las lesiones pueden ser segmentadas, con mucosa ulcerada y hemorragia, edema, necrosis coagulativa, atrofia o hasta desprendimiento de la mucosa; las criptas son hiperproliferativas, la inflamacion aguda es tardia y la cronica da cicatrizacion importante. Se presenta con dolor abdominal intenso, brusco, nauseas,vomitos, diarrea y melena.

Angiodisplasia: vasos sanguineos malformados de la mucosa y submucosa, edad promedio 60 años, frecuentes en colon derecho y ciego, histologicamente se observan nidos ectopicos de venas, venulas y capilares.

  

Malabsorcion y Diarrea

1. Absorcion defectuosa de nutrientes y electrolitos.
2. Genera perdida de peso, anorexia, distension, astenia y esteatorrea.
3. Las patologias mas frecuentes asociadas son la insuficiencia pancreatica, la celiaquia y la enfermedad de Crohn.
4. El mecanismo patogenico se vincula con fallas en algun punto de la absorcion ( fase luminal, terminal, transepitelial y linfatico)

• Fibrosis quistica

1. por ausencia del tranportador de membrana asociado a cloro, involucrado en la secrecion de glandulas exocrinas.
2. produce obstruccion por calculos y autodestruccion por digestion enzimatica.

• Enfermedad celiaca, sprue o enteropatia sensible al gluten 

1. Mecanismo autoinmune: el gluten se digiere y forma gliadina que no es degradada por las enzimas digestivas; esta induce la produccion de IL-15 que activa los linfocitos B y lo NK que producen daño en la arquitectura de la mucosa. Al mismo tiempo la gliadina atraviesa, es desaminada y tomada por CPA que activan los linfocitos T e incrementan el daño.
2. Se asocia con Sindrome de Down y otras patologias autoinmunes.
3. Morfologia: atrofia vellosa, hiperplasia de criptas y aumento de los linfocitos B intraepiteliales, mayor actividad mitotica y de las celulas plasmaticas, linfocitos y macrofagos.
4. Clinicamente puede ser silente durante años o bien presentarse con anemia, diarrea cronica, distension abdominal y astenia cronicas.
5. Tiene mayor incidencia en las mujeres ( por mayor demanda de hierro)
6. En los niños se presenta entre los 4-6 meses con anorexia, perdida de peso, irritabilidad y diarrea con distension abdominal, o con sintomas poco clasicos como estreñimiento, anemia, transtornos convulsivos, entre otros.
7. Aumenta considerablemente el riesgo de padecer procesos neoplasicos malignos, tales como el linfoma de linea T.
8.  

•  Sprue tropical: la atrofia vellosa total es poco frecuente y se da en la porcion distal del intestino delgado.
• Enteropatia autoinmune: en niños, ligada al cromosoma X por mutacion de FOXP3 que se encuentra en los linfocitos defectuosos, con diarrea persistente, se desarrollan anticuerpos contra los enterocitos y celulas caliciformes, ademas que aumenta el numero de linfocitos intraepiteliales.
• Deficiencia de lactasa: congenita ( rara, surgen por diarrea explosiva) y adquirida ( infeccion virica o bacteriana)
• Abetalipoproteinemia: enfermedad autosomica recesiva rara, no se segregan lipoproteinas ricas en TAG, por lo tanto estos se acumulan en las celulas epiteliales. Se da en la infancia, con diarrea, falta de crecimiento y esteatorrea.

Enterocolitis Infecciosa: se presentan con diarrea, dolor abdominal, molestias perianales, incontinencia y hemorragia. Se vinculan en su mayoria a bacterias como la Escherichia Coli, aunque tambien son producidas por virus como el Rotavirus y parasitos como Ascaris lumbricoides.

Enfermedad de Whipple

1. Rara, se descirbe con malabsorcion, linfadenopatia y artritis de origen desconocido.
2. Presencia de macrofagos esṕumosos y un gran numero de bacilos argirofilos en los ganglios linfaticos.
3. Causada por el actinomiceto Gram - ( Thopheryma whippelli)
4. La clinica es por los macrofagos que se acumulan en la lamina propia del intestino delgado y los ganglios lo que provoca la obstruccion intestinal. 

Sindrome de intestino irritable

1. Se presenta con dolor abdominal cronico recidivante, distension y cambios en los habitos intestinales.
2. Patogenia: interrelacion entre los factores estresantes psicologicos, dieta y motilidad digestiva anormal
3. Se presenta en mujeres de entre 20-40 años.

Enfermedad intestinal inflamatoria

1. Activacion inmunitaria inadecuada de la mucosa.
2. Se da con mayor frecuencia en mujeres en la adolescencia o a partir de los 30 años.
3. Se cree que el aumento de su incidencia es por el exceso de higiene.
4. Surge ante el disbalance entre las interacciones del anfitrion con los microbios intestinales, disfuncion epitelial y respuestas inmunitarias aberrantes.
5. Integra 2 patologias: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

• ENFERMEDAD DE CROHN 

1. En cualquier porcion ( mas en ileo, valvula ileocecal y ciego)
2. Lesiones parcheadas. Comienza con ulceras que coalescen generando edema y perdida de textura normal ( aspecto de empedrado), es transmural, las criptas adoptan una forma ramificada, desarrolla granulomas no caseosos y existe metaplasia de celulas de Paneth.
3. Desarrolla crisis intermitentes de diarrea leve, fiebre y dolor abdominal, con recidivas asociadas al stress, dieta, TBQ; puede aparecer tambien poliartritis migratoria, espondilitis anquilosante y dedos en palillos en tambor.
4.  

• COLITIS ULCEROSA 

1. Presenta lesiones continuas,limitadas al colon y recto, con ulceras extensas de base ancha, no hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis. Se limita a mucosa y submucosa. No presenta granulomas.
2. Produce diarreas sanguinolentas con material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y colicos que alivian al defecar.
3. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias.

Polipos

• Mas frecuentes en el colon como pequeñas elevaciones de mucosa sesiles ( sin tallo) o pedunculados.
• Pueden ser neoplasicos ( adenoma) y no neoplasicos ( inflamatorios, hamartomatoso e hiperplasicos)
•  Los inflamatorios dan hemorragia rectal, emision de moco y lesion inflamatoria de la pared anterior, por relajacion del esfinter anorectal, se ve hiperplasia fibromuscular de la lamina propia, infiltrados inflamatorios mixtos, erosion e hiperplasia epitelial.
• Los hamartomatosos son esporadicos y constituyen proliferaciones de tejido maduro del lugar, pudiendo ser juveniles ( se ven en niños, en recto, miden unos 3 cm, contienen glandulas dilatadas llenas de mucina y restos de la lamina propia).
• Los hiperplasicos son frecuentes en colon izquierdo, miden menos de 5 mm, son multiples, se dan entre los 50-60 años. 
• Los neoplasicos son tipicamente adenomas con diversos grados de displasia, son silentes salvo los que son grandes que producen hemorragias y anemias; pudiendo ser tubulares o vellosos. Tambien puede desarrollarse un carcinoma intramucoso ( no sobrepasa la muscular de la mucosa)
• El sindrome de Peutz- Jeghers es un transtorno autosomico dominante raro, que se da como promedio a los 11 años con multiples polipos hamartomatosos digestivos e hiperpigmentacion mucocutanea, es caracteristico del intestino delgado y aumenta el riesgo de otras neoplasias.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR:

1. Transtorno autosomico dominante (mutacion del gen APC)
2. Se diagnostica cuando se detectan mas de 100 adenomas, frecuente en la adolescencia
3. Se asocia al desarrollo de otros sindromes que producen neoplasias a nivel oseo, gastrico y nervioso.  
4.  

CANCER COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSO O SINDROME DE LYNCH:

1. A edades tempranas, en colon derecho
2. Se efectua por multiples defectos, entre ellos, genes que codifican para proteinas de la reparacion del ADN.

ADENOCARCINOMA

1. Mayor incidencia en los hombres, entre los 60-70 años
2. Asociado a la menor ingesta de verduras de hojas, aumento del consumo de grasas lo que disminuye el habito evacuatorio con lo que se exponen durante un mayor lapso a los agentes toxicos y etiologicos.
3. Patogenia: se han descripto 2 vias; la de adenoma- carcinoma donde por mutacion de APC la proteina beta-catenina deja de ser inhibida e ingresa al nucleo para estimular la proliferacion celular o por inestabilidad de los microsatelites que afectan a la transcripcion de genes. 
4.  
5.  
   

Aparato Digestivo I

 ESÓFAGO

Anomalías Congénitas:

*Coristomas

*Atresia

*Fístulas

*Estenosis

Constricciones congénitas o adquiridas: *anillos o bandas esofágicas

Trastornos por disfunción neuromuscular

1)Acalasia: trastorno que se caracteriza por: -aperistaltia

                                                                  - aumento del tono del EEI

                                                                  - dilatación progresiva del esófago por aumento del EEI

Patogenia: hay destrucción y pérdida de las c ganglionares del plexo mientérico. La causa suele ser desconocida, en bajo % se debe a Chagas o DBT. Clínica: disfagia progresiva, con regurgitación de alimentos no digeridos. Complicaciones: aspiración nocturna de alimentos no digeridos (puede dar neumonía), esofagitis y predispone a cáncer de esófago.

2)Hernia hiatal: es un trastorno de la unión gastroesofágica

*Por deslizamiento: 95% de los casos. El esófago termina antes de llegar al hiato, ésto obliga al estómago a introducirse en el tórax, y con cada deglución el esófago se contrae, deslizando aun mas el estómago. Causas: podría ser congénito o por procesos cicatrizales del esófago (esofagitits)

*Por enrollamiento: 5%, el hiato es demasiado grande permitiendo el ingreso del estómago en el tórax, el cual se ubica en forma paralela al esófago y puedo enrollarse, lo que provocaría estrangulación. Clínica: pirosis, regurgitación de alimentos y favorece el reflujo gastroesofágico por incompetencia del EEI.

3)Desgarros esofágicos de Mallory Weiss: se producen en la unión gastroesofágica, es por vómitos duraderos, por eso son mas frecuentes en alcohólicos. Miden de mm a cm. Clínica: producen hematemesis, generalmente no es tan profusa y cede. La rotura esofágica es rara ----> Sme de Boerhaave

4)Diverticulos son evaginaciones saculares de la pared del esófago. Histología: se caracterizan por debilidad o ausencia de la capa muscular. 3 localizaciones:

*Por encima del EES (divertículo de Zenker): se desarrolla en un punto débil de la capa muscular que es la zona de union de los músculos faríngeos y esofágicos, es por pulsión (exceso de presión).

*Parte media del esófago (por tracción): son procesos fibrosos del mediastino que se adhieren al esófago y lo traccionan.

*Por encima del EEI (epifrénico): en la union gastroesofágica, por una incoordinación entre el peristaltismo y la relajación del EEI. Es por pulsión.

Clínica: disfagia,  regurgitación de alimentos. Complicación: puede perforarse.

Esofagitis: inflamación de la mucosa del esófago.

1)Por reflujo del contenido gástrico: (es la causa mas frecuente de esofagitis). Se da en mayores de 40 años. Patogenia: hay fracaso del EEI, provocado por hernias, vaciado lento del estómago, por aumento de la presión abdominal (tabaco, alcohol, obesidad, embarazo), infeccion por herpes, candida o debido a causa desconocida.

Morfología: los ácidos producen hiperemia, se ven eosinófilos en la mucosa, es marcador de reflujo  (diagnóstico diferencial con esofagitis eosinófila, la cual es una alergia alimentaria), mas tardíamente aparecen neutrófilos y linfocitos, hay hiperplasia de la capa basal y elongación de las papilas de la lámina propia. Clínica: pirosis, disfagia, dolor torácico. Complicaciones: *hematemesis *fibrosis estenosante y *esófago de Barret.

Esófago de Barret: sólo se produce en el 10% de los pacientes con reflujo. En un área localizada del tercio inferior del esófago, se produce una metaplasia, donde se sustituye el epitelio escamoso por el cilíndrico simple de origen intestinal y menos frecuentemente gástrico, parael diagnóstico hay que distinguir las c intestinales caliciformes. Se llama de segmento largo cuando mide mas de 3cm de la union gastroesofagica o de segmento cuando mide menos. Es de color rojiza. Su importancia reside en que puede asociarse a áreas de displasia, las cuales se clasifican como bajo grado (núcleo basal), o alto grado ( núcleo apical), y son precancerosas, predispone al adenocarcinoma ( se da en el 10% de los casos).

Varices: se producen por hipertensión portal, siendo la principal causa la cirrosis. Forma parte de las anastomosis porto-cava. Morfología: se ven venas dilatadas, tortuosas que sobresalen desde la submucosa hacia la luz. Se ubican en el tercio inferior del esófago. Clínica: son asintómaticas hasta que se rompen, produciendo una hematemesis masiva que tiene un 40% de mortalidad. La mitad de los pacientes con cirrosis mueren por esta causa.

Tumores

Benignos:

 Leiomioma: es el mas frecuente de los benignos. No supera los 3 cm, es intramural y asintomático.

Lipomas, Hemangiomas, Neurofibromas.

Papilomas escamosos, asociados a HPV

Pólipos inflamatorios, formados por tejido de granulación.

Malignos:

Carcinoma Epidermoide: es mas frecuente en hombres, por encima de los 50 años. De alta incidencia en Irán, China, Brasil, Sudáfrica.

Predisponentes: alcohol, tabaco, acalasia, Plummer-Vinson, irritantes: picantes, comidas calientes, comidas contaminadas por el hongo aspergillus flavus, consumo de nitrosaminas, déficit de vitaminas A, B y C, enfermedad celíaca de larga evolución, esofagitis crónica, HPV e irradiación.

Biologia molecular: se pierden los genes p16, p53 y se sobreexpresa la ciclina D1.

Localizaciones: 50% en tercio medio, 30% en tercio inferior, 20% en tercio superior.

Morfologia: 3 patrones macroscópicos:

1)Fungoso, 60% de los casos

2)Infiltrante o plano: estenosa la luz al mismo tiempo que invade la pared

3)Ulceroso: puede provocar fístulas.

Histología: moderadamente diferenciados, al momento del diagnostico ya han invadido la pared.

Evolución: crecen obstruyendo la luz, metastatizan a ganglios regionales: los del tercio superior a los g cervicales, los del tercio medio a los mediastínicos y traqueobronquiales, y los del tercio inferior a los celíacos y gástricos. Por via hemática a hígado y pulmón.

Clínica: disfagia progresivas, primero a sólidos, luego a líquidos. El paciente va cambiando de dieta. Hay disminución de peso por la mala dieta y por efectos del tumor

Adenocarcinoma: Mas frecuente en varones, alrededor de los 60 años- Altaincidencia en Canadá, EEUU, Australia, Japón.

El predisponente es el esófago de Barret, a partir de displasias de alto grado. Localización: en el tercio inferior.

Morfología: son masas nodulares de 5cm, otras veces son ulcerosos o infiltrantes. Histologia: c productoras de moco, generalmente de tipo intestinal, menos frecuentemente en anillo de sello de tipo gástrico.

Clínica: disfagia, disminución de peso. Es de mal pronóstico.

ESTÓMAGO

Anomalías Congénitas

*Hernia diafragmática

*Estenosis pilórica

*Restos pancreáticos

Gastritis Agudas:

Inflamación aguda de la mucosa gástrica, puede ser un proceso leve, asintomático o puede dar hematemesis.

Patogenia: hay penetración de la barrera mucosa gástrica. Los predisponentes son: uso crónico de aspirinas, alcohol, tabaco, intoxicación, estafilococcica alimentaria, shock, grandes alturas, fármacos antitumorales, uremia, irradiación.

Morfologia:

-Gastritis superficial aguda: epitelio intacto, neutrófilos en lámina propia. Asintomático.

-Gastritis hemorrágica aguda: desprendimientos focales de epitelio, con erosión de lámina propia, donde hay neutrófilos. Hematemesis.

-Gastritis erosiva aguda: desprendimiento de extensas áreas, con erosión de lámina propia, donde hay neutrófilos. Hematemesis.

-Ulcera de estress: es la mas profunda, la erosión llegó hasta la muscular de la mucosa inclusive. Son úlceras circulares, múltiples que miden hasta 1 cm, no tienen cicatrización porque no van mas allá de la mucosa. Se dan en cualquier lugar del estómago. No son precursoras de úlcera péptica (ésta es crónica, la de estress es aguda). Se dan por situaciones de estres: 1)circunstancias de shock, 2) por extensas quemaduras, 3)por trastornos intracraneales, 4)sepsis, 5)consumo de AINE.

Gastritis Crónica:

Inflamación crónica de la mucosa gástrica con metaplasias y sin erosiones.

1)Autoinmune: afecta fundus y cuerpo: en adultos, se producen Ac contra el FI y contra c parietales, pero los LCD4 serian los responsables de las lesiones, cursa con anemia perniciosa. Produce cambios precancerosos.

2)Ambiental (antral): se asocia a Helicobacter Pylori, bacteria gram -, ingresaría por via fecal-oral, u oral-oral, coloniza la mucosa del estómago y duodeno, permanece muchos años asintomática y sus factores de patogenicidad son:

1)ureasa: desdobla la urea y la transforma en amoníaco, aumenta el PH gástrico.

2)proteasa: rompe el moco protector

3)citotoxinas: atraen leucocitos

Predisponentes: tabaco, alcohol, radiación. Se asocia a úlcera péptica duodenal, no a cáncer.

*Pangastritis (antro, cuerpo y fundus): es la mas frecuente. Se asocia a los mismos factores que la ambiental, siendo fundamental el H. pylori. Presenta lesiones precancerosas.

Morfología: 3 cuadros:

- Gastritis crónica superficial: infiltrado inflamatorio crónico en lámina propia. Se  ve en la antral.

-Gastritis crónica atrófica: mucosa adelgazada, el infiltrado de mononuclerares rodea las glándulas corpofúndicas, éstas presentan atrofia parcial, con áreas de metaplasia intestinal, displasia y atipía. Es precancerosa.

-Atrofia gastrica: ausencia de pliegues normales del estómago. La atrofia glandular es completa. Zonas de metaplasia, displasia y atipia. Es precancerosa.

Cliníca: náuseas, vómitos, hipoclorhidria.

Ulcera péptica:

Lesiones solitarias crónicas que se producen a cualquier nivel del tubo digestivo que esté expuesto al jugo péptico ácido gástrico.

El 98% aparecen en duodeno y estómago, siendo la relación 4/1. Es mas frecuente en varones adultos, la mujer aumenta su incidencia después de la menopausia. 

Patogenia:

 U P duodenal: por exceso de ácido, el estómago produce  una hipersecreción ácido péptico y al mismo tiempo puede haber vaciado gástrico mas acelerado.

U P gastrica: no es por exceso de ácido. Hay un defecto primario en la barrera mucosa gástrica, y factores como alcohol,  helicobacter pylori, tabaco, aines la penetran con mas facilidad.

Morfología: el 80% son solitarios. Tamaño: la mayoria mide menos de 2 cm. Bordes: marcados al ras de la mucosa, en sacabocados, sin sobreelevaciones. Profundidad: variable, algunas afectan sólo la mucosa, otras perforan la pared. Base: limpia, porque hay digestión del exudado. Pliegues: radiados.

Clínica: son lesiones que remiten y recidivan. Producen dolor urente del epigastrio. La úlcera duodenal calma con ingesta de alcalinos, la gástrica no.

Tumores

Benignos:

-Leiomiomas

-Polipos: 

*Hiperplásicos /(75%): se asocian a gastritis crónica, se dan alrededor de los 50 años, miden - de 1 cm, contienen fovéolas.

*De glándulas fúndicas:50 años, no se asocian a inflamación, sí a tratamientos con inhibidores de la bomba de protones. Tienen glandulas corpofúndicas con hiperplasia de c parietales y principales.

*Adenomatosos: 10%, son precancerosos por tener áreas de displasias. 50 años. Se asocian a gastritis crónica con metaplasia intestinal.

Carcinoma (95%): 50 años. Es de alta incidencia en Japón. Predisponentes:

1)Genéticos: falla del gen CDH1 (de la E-cadherina) para el difuso y relación con la APF para intestinal.

2)Ambientales: dieta, alto consumo de nitrosaminas, bajo cosumo de frutas y verduras frescos, consumo de alimentos ahumados. Tabaco, h pylori.

3)Lesiones previas: gastritis crónicass, enfermedad de Menetrier, pólipos adenomatosos

 Morfología: se localizan mas frecuentemente en antro y píloro, a nivel de la curvatura menor, también en la mayor. Según su evolución se dividen:

-Gastrico precoz: aquel que afectó mucosa y submucosa, respetando la capa muscular. Es una lesión potencialmente curable. Presenta 3 patrones: plano, exofitico y excavado.

-Gastrico avanzado: aquel que invadió la capa muscular. Presenta patrones: plano, exofítico, excavado y la linitis plástica o estómago en bota, consiste en desmoplasia intensa que borra los pliegues normales, engrosa la pared del estómago en forma difusa, dando consistencia de cuero

Según su crecimiento:

-en expansión: crecen horizontalmente, retardan la infiltración. El exofítico y el plano.

-infiltrante: crecimiento mas vertical, mayor riesgo de metástasis. El excavado y linitis plástica.

Histología:

-Carcinoma gastrico bien diferenciado de tipo intestinal: surge de metaplasias intestinales. Tiene crecimiento en expansión. Células con vacuolas atípicas de mucina.

-Carcinoma poco diferenciado: tipo infiltrante gastrico o difuso: presenta nidos de c en anillo de sello, las cuales tienen vacuolas de mucina que desplazan al núcleo. Tienen crecimiento infiltrante.

Evolución: invasión de la pared, del duodeno, ganglios regionales y ganglios a distancia  (Virchow), metástasis periumbilical, por último metastatiza a hígado, pulmón y ovarios.

Clínica: asintomática hasta períodos avanzados, luego dolor epigástrico, disminución de peso, hematemesis,melenas, anemias, sarcofobia.